Världens bästa sjukvård finns inte i Sverige

När den amerikanske onkologen och bioetikern Ezekiel Emanuel föreläser får han nästan alltid frågan: ”Vilket land har världens bästa sjukvårdssystem?” Att svara på den frågan är inte helt enkelt, men det har gjorts flera försök genom åren.

Ett av de mest uppmärksammade är rankningen som Världshälsoorganisationen WHO gjorde år 2000, med Frankrike som nummer ett. WHO-rankningen har sedan dess varit ett slags standardreferens, men det finns goda skäl att ta resultaten med en nypa salt.

För det första har WHO-rankningen inte uppdaterats på 20 år, och flera länder har genomfört stora förändringar av sina sjukvårdssystem sedan dess. Rapportens metod är också märklig, med fem breda kategorier – den övergripande folkhälsan, ojämlikheter i hälsotal, hur lättillgänglig sjukvården är, hur personer från olika socioekonomiska grupper blir bemötta och hur stor del av kostnaderna som medborgare måste betala ur egen ficka – som godtyckligt tilldelas olika betydelse.

Resultaten strider mot sunt förnuft: Har Oman och Colombia verkligen bättre sjukvård än Danmark och Tyskland?

Forskare som replikerat WHO:s statistiska analys menar att det inte går att avgöra om WHO:s metoder visar på verkliga ineffektiviteter i olika länders sjukvårdssystem eller om det bara är fråga om slumpmässiga mätfel. Inga patienter tillfrågades heller i undersökningen, och det finns inget samband mellan system som medborgare själva rankar högt och de som fick topplaceringar i WHO-rankningen. Resultaten strider därför mot sunt förnuft: Har Oman och Colombia verkligen bättre sjukvård än Danmark och Tyskland?

I Ezekiel Emanuels nya bok, med den föredömligt tydliga titeln Which Country Has the World’s Best Health Care? är tillvägagångssättet mer kvalitativt. Det ges inget entydigt svar på vilket sjukvårdssystem som är bäst. Däremot är det tydligt att några av länderna som skildras i boken – Australien, Frankrike, Kanada, Kina, Nederländerna, Norge, Schweiz, Storbritannien, Taiwan, Tyskland och USA – konsekvent sticker ut som högpresterare. De fyra länder Emanuel själv håller fram är Nederländerna, Norge, Taiwan och Tyskland.

Alla dessa länder, och Sverige, brottas med gemensamma problem

Alla dessa länder, och Sverige, brottas med gemensamma problem. En åldrande befolkning och ny, dyr medicinsk teknik driver upp kostnaderna för vården, inte minst för nya läkemedel. Dessutom är hela vårdsystemet felkonstruerat för en befolkning som blir äldre och har fler kroniska sjukdomar som astma, diabetes och högt blodtryck.

Dagens vårdinstitutioner är till stor del uppbyggda för att hantera infektioner, trauman och andra akuta sjukdomstillstånd. Det har lett till en vård som är alltför sjukhustung, och koordinationen mellan öppenvård (på exempelvis vårdcentraler) och slutenvård (sjukhus) är ofta dålig.

Att anpassa gamla institutioner efter nya sjukdomsmönster är lättare sagt än gjort, eftersom så pass stora system har en inneboende tröghet. Den politiker som till exempel försvarar att ett sjukhus läggs ner får det ofta hett om öronen.

Några länder har ändå lyckats bryta reformdödläget och genomfört stora förändringar av sina sjukvårdssystem

Några länder har ändå lyckats bryta reformdödläget och genomfört stora förändringar av sina sjukvårdssystem. Ett exempel är Nederländerna, som 2006 införde ett system där patienter får välja både försäkringsbolag och vårdgivare. Nederländerna underpresterar inte på någon av de dimensioner som Emanuel granskar i boken, och i en intervju medger han att det nederländska systemet kanske är bäst trots allt.

Vad kan då Sverige lära av Nederländerna? Det viktigaste är att allt måste utgå från första linjens vård: primärvården. Att bygga upp en primärvård som är lika välbemannad som den nederländska kommer att ta lång tid, men det är en investering som kommer att betala tillbaka.

Nederländska allmänläkare finns i dag, till skillnad från i Sverige, i hög grad tillgängliga utanför kontorstid: de jobbar minst 50 timmar per år i kooperativ som har öppna kliniker och gör hembesök till åtminstone klockan 20.00. Initiativet till kooperativen kom inte från staten utan från läkarna själva: en spontan ordning, om man så vill.

I Sverige, som var sämst i den kategorin, var motsvarande siffra 24 procent

Kooperativen har gett resultat sedan de infördes för snart 20 år sedan: I en undersökning av elva höginkomstländer 2016 ansåg 72 procent av alla holländare att det var lätt att få vård på kvällar och helger utan att behöva åka till akuten. I Sverige, som var sämst i den kategorin, var motsvarande siffra 24 procent.

Den väl utbyggda primärvården och så kallade episodbaserade ersättningar, som gör att vårdgivarna tar ansvar för hela vårdinnehållet från undersökning till efterkontroll, bidrar till att alla delar av det nederländska systemet drar åt samma håll. Vårdköerna är korta, patienter med kroniska sjukdomar behöver förhållandevis lite sjukhusvård och kostnaderna skenar inte iväg. Samtidigt ger systemet patienter stor frihet att välja både försäkringsbolag och vilken läkare man vill lista sig hos.

Balansen av marknadsprinciper och tydliga regleringar har skapat vad som kanske är världens bästa sjukvårdssystem

Givet den svenska sjukvårdens problem, med en svag primärvård och bristande tillgänglighet, borde det nederländska exemplet vara något att lära av. Det är ett system som lutar sig mot privata aktörer – försäkringsbolag, privatpraktiserande läkare, stiftelsedrivna sjukhus – för att leverera sjukvården. Samtidigt ställs stora krav från politiskt håll på att vården ska vara lättillgänglig och prisvärd.

Den balansen av marknadsprinciper och tydliga regleringar har skapat vad som kanske är världens bästa sjukvårdssystem. Med tanke på att sjukvården länge rankats som väljarnas viktigaste fråga gör borgerliga politiker klokt i att boka in en studieresa till Nederländerna så snart tillfälle ges.