”Låginkomsttagare drabbas hårdast av vårdköerna”

– Det var som att kliva rakt in i vårdkrisen.

Isac Riddarsparre berättar om när han som nyutexaminerad började jobba som underläkare på en vårdcentral i Linköping.

Å ena sidan mötte han frustrerade patienter som när de väl fick träffa läkare redan hade varit i kontakt med nätläkare eller på annat sätt försökt komma runt köerna i primärvården. Å andra sidan mötte han en frustration från sina läkarkollegor över att så många av de som ville ha läkartider inte behövde dem.

– Det fanns en väldigt stor efterfrågan på läkarkontakt utan att det nödvändigtvis var motiverat.

Vårdgarantin kortar inte köerna

Vårdgarantin slår fast att ingen ska behöva vänta längre än 90 dagar på operation. Trots det väntade över 120 000 patienter ofrivilligt längre än så på operation under förra året. Knappt tre av fyra fick vård i tid. De regionala skillnaderna är stora. I Halland väntade sex procent längre än 90 dagar på operation, medan 40 procent av värmlänningarna väntade längre än så.

Den första januari 2019 skärptes vårdgarantin ytterligare: den som söker vård har nu rätt att träffa läkare inom tre dagar – från tidigare sju dagar.

– Om du är en ensam distriktsläkare med 3 000 listade patienter kommer du inte jobba fortare bara för att en politiker i Stockholm har sagt åt dig att patienter inte får vänta längre. Vårdgarantin är en fin idé, men den gör ingenting för att på riktigt korta köerna, säger Isac Riddarsparre.

Han är verksam som AT-läkare i Region Östergötland, och vid sidan av det representerar han Centerpartiet i Linköpings social- och omsorgsnämnd. I höstas fick han frågan om han ville skriva en forskningsöversikt för Timbro om besöksavgifter i vården, ”Egenavgifter i primärvården”, vilket anknyter till det han uppfattar som sjukvårdspolitikens stora problem: motstridiga ambitioner.

– Politiker vill ha låga egenavgifter för patienterna. Det vill säga: det ska vara billigt – eller gratis – att gå till en vårdcentral. Men politiker vill också att köerna ska vara minimala, samtidigt som kvaliteten på vården ska vara hög.

– Det är uppenbart att detta är motstridiga ambitioner. Om du ska ha låga besöksavgifter, då sänker du samtidigt tröskeln för patienter att söka vård. Det är konstaterat i internationell forskning att besöksavgifter fungerar på det sättet. I praktiken innebär det att köer uppstår eftersom vård är en begränsad resurs. När du kan konsumera oändligt mycket av en begränsad resurs, då kommer det också uppstå brister i vården.

Vården ransoneras med köer

Regeringen har förklarat vårdköerna som en av ”de viktigaste frågorna” under mandatperioden, och kortare vårdköer finns med som en egen punkt i januariöverenskommelsen. Sjukvården fortsätter också toppa när svenskarna får lista sina viktigaste politiska frågor, framför invandring och integration.

Men bortom målsättningarna finns det prioriteringar som politiker från höger till vänster sällan vill erkänna, menar Isac Riddarsparre.

– När man läser den internationella forskningen om sjukvården är den väldigt tydlig med att köerna är ett naturligt inslag i sådana sjukvårdssystem som vi har i Sverige och de nordiska länderna. Det är genom vårdköer vi ransonerar vård, i stället för att var och en betalar för sig och på så vis får vård direkt.

– Vi har helt enkelt valt köer före avgifter som modell för att hindra onödigt sökande av sjukvård.

”Det finns gott om forskning som stödjer att låginkomsttagare drabbas hårdast av köer”

Svensk sjukvård vägleds av behovs-/solidaritetsprincipen, som föreskriver att vårdens resurser ska fokuseras till de patienter som har störst behov. Eftersom alltför höga patientavgifter skulle drabba socioekonomiskt svaga grupper negativt fördelas vården därför enbart genom så kallad triagering, det vill säga utifrån en bedömning av patientens vårdbehov.

– Om du söker sjukvård i Sverige i dag är det första som händer att du ringer en sjuksköterska som gör en bedömning av hur brådskande ditt tillstånd är och om du behöver träffa en läkare eller inte. På så vis tänker man sig att sjuksköterskor filtrerar patienter till olika kategorier, som antingen får vård så fort som möjligt eller får vänta i olika utsträckning.

Ojämlika vårdköer

Vårdköerna får dock konsekvenser. I väntan på behandling riskerar sjukdomstillstånd att förvärras, värdet av behandling sjunker och patienten kan lida i väntan på vård. I vissa fall kan konsekvenserna bli ödesdigra, med mänskliga tragedier som följd.

I Region Skåne rapporterades i januari att flera patienter med cancer i levern eller bukspottkörteln hade fått vänta så länge på operation att kurativ behandling övergick till palliativ vård. Bara 25 av 115 högt prioriterade patienter opererades inom utsatt tid under första halvåret 2019, enligt Sveriges Radio.

Köerna slår också ojämlikt.

– Socioekonomiskt utsatta människor får i högre utsträckning vänta, och det finns gott om forskning som stödjer att låginkomsttagare drabbas hårdast av köer. Trots att behovs-/solidaritetsprincipen säger att du ska få vård efter behov, oavsett din ekonomiska ställning, så har vi ändå den här fundamentala ojämlikheten genom att vi ransonerar vården med köer.

”Vi har en av de lägsta distriktsläkartätheterna i Europa”

Varför drabbas socioekonomiskt svaga grupper hårdare? 

– Baserat på det man ser i forskningen så finns det flera möjliga orsaker till det. Det är lätt att tänka att det skulle vara någon form av diskriminering mot socioekonomiskt utsatta grupper. Det kan bidra i mindre utsträckning, men jag tror framför allt att det handlar mycket om att patienter inte förstår det här ganska invecklade systemet som vi tillämpar för att ransonera vården.

– Man kanske inte förstår att man först behöver ringa till vårdcentralens telefon, utan går till vårdcentralen och där bemöts som att man söker vård i onödan. Att man inte kan svenska är också ett skäl till varför man kan ha svårt att ta sig igenom vårdbyråkratin och får vänta längre än andra.

Avgiftsfritt misslyckande

För att minska trycket på akutmottagningarna slopade Region Sörmland helt besöksavgifterna i primärvården.

– Man tänkte sig att om vi har en hög tröskel för att gå till akuten kan vi få patienterna att gå till vårdcentralerna i stället. Det som hände var att antalet besök i primärvården ökade med sex procent, samtidigt som ingenting hände med antalet besök i akutsjukvården. Man såg också att vårdcentralernas ekonomi drabbades av det här experimentet eftersom viktig del av vårdcentralernas inkomster försvann när besöksavgifterna slopades.

Vid årsskiftet återinförde regionen sina besöksavgifter.

– Sett till att vi har en brist på distriktsläkare och att många distriktsläkare i dag sjukskriver sig – en femtedel har alltså sjukskrivit sig på grund av för hög arbetsbörda någon gång under sina karriärer – är det orimligt att öppna för en okontrollerad ökning av besöken i primärvården, vilket inte så oväntat blev konsekvensen av slopade avgifter.

Hur ska vi då få fler patienter att söka sig till vårdcentraler snarare än akutvården?

– Jag tror att en stor del av problemet ligger i att vi har väldigt få distriktsläkare i Sverige. Vi har en av de lägsta distriktsläkartätheterna i Europa. Det ställer naturligtvis till det när många patienter efterfrågar primärvård.

– På många håll är efterfrågan på primärvård större än vad det offentliga kan tillgodose. Nätläkarna är ett exempel på vad som händer när ett sådant vakuum uppstår. De kan producera väldigt många besök på få läkare och är väldigt eftertraktade just för att det är ett sätt att få tillgång till primärvård. Privata sjukförsäkringar och privat vård blir också allt vanligare. Det är inte en jättestor ökning, men det ökar gradvis, vilket är ett tecken på att arbetsgivare uppfattar att tillgången till primärvård inte är tillräckligt hög. För att komma åt det här problemet med att människor som borde söka sig till primärvården i stället uppsöker akutmottagningar tror jag att vi måste stärka bemanningen i primärvården.

Högre avgifter för de som har råd

Något som kan avhjälpa vårdköerna på kort sikt är högre besöksavgifter i vården. Isac Riddarsparre pratar om moralisk risk – när någon annan betalar för sjukvård blir det lätt att den överkonsumeras.

– Ett vanligt läkarbesök kostar mellan 2 000 och 3 000 kronor, beroende på region. Det är alltså vad besöket kostar regionen, och av det betalar den som söker vård mellan 0 och 345 kronor. Jag betalar med andra ord en väldigt liten del av den egentliga kostnaden för läkarbesöket, och det gör att jag inte ser priset för min överkonsumtion av vård utan fortsätter att söka vård. Dels eftersom jag har ett högkostnadsskydd som skyddar mig från de höga kostnaderna, dels eftersom någon annan står för en så stor del av kostnaden.

– Därför finns det få incitament att minska min sjukvårdskonsumtion – det är poängen med moralisk risk, att man fortsätter med ett beteende på grund av att det är någon annan som betalar för det beteendet. Inom vården är har man konstaterat att det existerar, med väldigt stor säkerhet.

För att minska ner på onödiga besök vill Isac Riddarsparre öppna för högre besöksavgifter.

– Vi borde diskutera hur mycket enskilda kan betala för vård. Det är så klart en balansfråga, men avgifter behöver få ett större inslag i primärvården för att korta köerna.

Kommer inte högre avgifter i primärvården öka trycket på akutmottagningarna?

– I den här rapporten har jag bara granskat primärvården, men vi kommer antagligen också behöva kika på avgifterna även på akutmottagningarna.

Du säger att köerna drabbar låginkomsttagare. Kommer inte högre besöksavgifter också göra just det?

– Det är helt riktigt. Värt att notera är dock att det land i Europa som har klart högst patientavgifter är Schweiz. De har också ett högkostnadsskydd med nivåer som är betydligt högre än i Sverige, men det är inkomstbaserat vilket göra att socioekonomiskt utsatta grupper skyddas. Det är troligen en av anledningarna till varför vi inte ser skillnader när det kommer till jämlikhet i hälsa jämfört med Sverige.

– Vi behöver parallellt med högre avgifter ett system på plats som skyddar socioekonomiskt utsatta grupper, men det går att kombinera med att de som faktiskt kan betala för vården, också betalar mer för vården. I dag betalar utsatta grupper i stället med vårdköer. I Norge vet jag att distriktsläkare har möjlighet att avstå från att ta ut besöksavgifter, om en patient har en grav sjukdom – det är något man borde kika på även i Sverige.

Isac Riddarsparre menar ockå att större frihet för vårdcentraler att avgöra sin egna besöksavgifter kan få fler att söka sig till distriktsläkaryrket.

– Genom att låta vårdcentralerna själva bestämma sina besöksavgifter för att styra lokala patientflöden kan patienttrycket på distriktsläkarna lättas, så att vi får en mer hållbar arbetssituation i primärvården. Men det kan också göra att vi får in mer pengar till en hårt pressad primärvård, vilket i förlängningen kan öka attraktiviteten för yrket.

Snarare än att överföra makt till professionen och vårdcentraler har dock politiken fokuserat på riktade statsbidrag, som den kömiljard som nu återinförs.

– Kömiljarder är kortsiktiga lösningar på strukturella problem. De lider av precis samma problem som den skärpta vårdgarantin eller krav på utökade öppettider. Politiken försöker sönderstyra vården. Men primärvården behöver mindre politisk detaljstyrning, inte fler politikmisslyckanden.

Läs fler texter av Tobias Samuelsson