Akuten är allmänningens tragedi

En aprilafton var det plötsligt jag som stod där på akuten, förväntansfull med stetoskopet runt halsen och redo att bedöma patienterna. Det sägs att man alltid kommer ihåg sin första jour, men jag gör faktiskt inte det. De långa dag- och nattpassen den våren flyter ihop som i ett töcken. Jag minns dock patienterna, och särskilt de som for illa. Inte på grund av något jag eller mina kollegor gjorde, utan på grund av själva systemet på en stor akutmottagning. Här utförs mycket arbete, men, liksom inom vården i stort, till alltför liten nytta. 

Ett akutbesök börjar med triage, där korta frågor ställs och initiala parametrar tas för att kunna sortera och prioritera. Patienterna delas in i olika flöden, “deskar”, beroende på vilken typ av doktor som är bäst på att bedöma det huvudsakliga besväret. Gränsdragningarna skiljer sig lite åt mellan olika sjukhus, men gemensamt är att logiken är långt ifrån glasklar.

En äldre patient hade legat på akuten många timmar för att jag skulle bedöma hans yrsel. De med allvarligare symtom, som andningsbesvär eller bröstsmärta, hade helt medicinskt korrekt prioriterats före. Yrseln var visserligen den här patientens främsta och viktigaste problem, men han hade också slagit upp ett sår och det behövde sys. Jag meddelade kirurgen, som efter ett par timmar tittade till patienten och hälsade att det var ortopedens uppgift. Det ganska stora men ytliga såret satt nämligen nära en led. När ortopeden efter ytterligare några timmar hade tid för patienten var det egentligen för sent; sår ska helst inte stå öppna för länge.

Senare fick jag reda på att sjuksköterskorna brukade skoja om att att en kirurgisk handled är mycket längre än en ortopedisk, eftersom kirurgerna tenderade att minska sin arbetsbörda genom att bolla över alla lednära sår. Ortopederna var i sin tur ovilliga att sy om det inte satt precis mitt över ledspringan. Medicinläkarna, som jag tillhörde, skulle egentligen inte befatta sig med sår överhuvudtaget, inte ens om de nyligen hade varit placerade på kirurgen och ortopeden.

Många patienter har, likt mannen med yrseln och såret, flera olika besvär. Det som hände är ganska typiskt för arbetssättet på en stor akutmottagning. Enskilda deskar minskar sin arbetsbörda genom att lägga över problemet, eller delar av problemet – alltså patienten – på någon annan. Arbetsbördan som helhet ökar dock när ytterligare ett team av undersköterska, sjuksköterska och läkare måste sätta sig in i patientens historia och besvär. Det är ett perfekt exempel på allmänningens tragedi, alltså ett system där det handlingssätt som är bäst ur ett individuellt perspektiv blir dåligt för det gemensamma. Ibland är det bästa förstås att koppla in flera olika specialister. Men alltför ofta handlar det om ganska basala saker som lätt kan åtgärdas.

Allmänningens tragedi-teoremet är en viktig förklaring till de långa väntetiderna och den höga belastningen på svenska akutmottagningar. 

Allmänningens tragedi-teoremet är en viktig förklaring till de långa väntetiderna och den höga belastningen på svenska akutmottagningar. Det finns visserligen fler, som de tröga IT-systemen och en underutvecklad primärvård där det råder brist på tider till läkare som känner sina patienter. Sjukhusen själva kan dock göra mycket för att organisera arbetet annorlunda och på så vis minska väntan och belastning. Det visar den jämförelse mellan Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus som Timbro har gjort. 

Väntetiderna på Södersjukhuset respektive S:t Görans sjukhus skiljer sig anmärkningsvärt mycket åt. En 80-åring som sökte vård på SÖS-akuten innan pandemin fick räkna med att stanna i 6 timmar och 19 minuter på akutmottagningen. Om 80-åringen i stället hade sökt vård för samma besvär på S:t Göran hade besöket endast tagit 3 timmar och 25 minuter. Siffrorna är snittvärden för åren 2017 till 2019, men skillnaden i väntetid var stor även efter att coronaviruset hade börjat härja.

Ofta ifrågasätts jämförelser mellan Södersjukhuset och S:t Göran med motiveringen att sjukhusen inte är likvärdiga. ”Till S:t Görans kommer högutbildade patienter från rika områden, till Södersjukhuset kommer däremot fler patienter från ekonomiskt utsatta områden”, som Aftonbladets ledarskribent Jenny Wennberg hävdade i februari 2020. Påståendet var hämtat från en intervju med två läkare i Svenska Dagbladet, som spekulerade kring att de båda sjukhusen tog emot patienter med olika socioekonomiska förutsättningar. Det finns dock inget faktastöd för att så är fallet. Tvärtom har Region Stockholm konstaterat att S:t Göran, Södersjukhuset och Danderyds sjukhus har upptagningsområden med likvärdiga demografiska förutsättningar. 

Det räcker med att ta en titt på upptagningsområderna för att konstatera att S:t Görans patienter inte bara är rika och högutbildade från Östermalm, Kungsholmen och Bromma, utan också invandrare från de särskilt utsatta områdena Rinkeby, Tensta och Husby. De mest utsatta förorterna söder om Stockholm hör till Karolinska Huddinge, inte till Södersjukhuset. Och i likhet med S:t Göran har Södersjukhuset en stor andel patienter som bor i välbärgade stadsdelar som Södermalm eller i välmående kranskommuner som Tyresö. 

Det tycks alltså vara en myt att Södersjukhuset är socioekonomiskt förfördelat, men det finns en parameter som skulle kunna förklara lite av skillnaden. Södersjukhuset är ett större sjukhus, med bland annat en kärlkirurgisk enhet, förlossning och gynekologi. Men akuten på S:t Göran tar emot lika många patienter. Under 2017 till 2019 minskade antalet patienter på Södersjukhuset, sannolikt på grund av öppnandet av närakuter. Rosenlunds närakut, som ligger mittemot sjukhuset, på andra sidan Ringvägen, avlastar genom att ta hand om till exempel frakturer och sår. Akuten på S:t Göran fick dock fler patienter under perioden, eftersom Karolinska Solna gjordes om till intensivakut. Dessutom finns ingen närakut på Kungsholmen där S:t Göran ligger. Akutmottagningar lider ofta av stordriftsnackdelar, och detta gäller mer om det finns många specialiteter under samma tak. Särskilt tydligt var detta på det universitetssjukhus där jag gick mina första jourer.

Telefonen är en underläkares viktigaste arbetsredskap. Min är tegelstenstjock, utan kamera. Kontaktboken saknar förprogrammerade nummer. Om jag vill visa min bakjour något på bild ska jag be en sköterska ta foto med klinikens digitalkamera och ladda upp i journalen. Ibland genar kollegor genom använda sin egen mobil efter att ha frågat patienten. Vi diskuterar detta på APT utan att komma fram till något. 

Det är inget fel med att ha ambitionen att ge bästa möjliga vård, men de flesta har inte så pass komplicerade problem att man måste involvera flertalet disputerade läkare inom olika discipliner. 

Hur som, efter några veckor är jag bundis med växeltelefonisterna. Bakjourens nummer har jag förvisso lärt mig utantill, för dit ringer jag mycket. Men sjukhuset är stort och strävar efter vård i världsklass. Ganska ofta får jag därför konsultera andra experter som bara är en koppling bort. Vad säger infektion? Lunga? Kardiologen? Njurmedicin? Det kan bli ett himla rundringande innan handläggningen är klar. 

Det är inget fel med att ha ambitionen att ge bästa möjliga vård, men de flesta har inte så pass komplicerade problem att man måste involvera flertalet disputerade läkare inom olika discipliner. De flesta patienterna är gamla, och har de vanliga sjukdomar som ofta drabbar äldre. Inte sällan i kombination med andra vanliga tillstånd. KOL och diabetes, förmaksflimmer och hjärtsvikt – eller yrsel och ett sår. De mår dåligt av att ligga länge på akuten, men detta blir konsekvensen när ingen vill ta ett helhetsansvar.

Nästan alla Sveriges akutmottagningar har fler än en linje, eller desk, och nästan alla är därför i olika grad en allmänningens tragedi. Några har försökt komma runt det genom att anställa akutläkare, det vill säga läkare specialiserade på att ta hand om alla akuta besvär. Akutläkarspecialiteten är ganska dåligt utbyggd i Sverige, men tanken är att patienter med flera problem inte ska bollas runt. Det hanterar dock inte den största delen av allmänningens tragedi inom akutsjukvården. Var ska patienten läggas in? De olika klinikerna har ansvar för sina avdelningar, som ofta är fulla. Går det att säga nej, så säger man nej. 

Yrseln hos min patient visade sig vara orsakad av att de cancertumörer som fanns i hjärnan hade vuxit. Onkologen tog inte emot, och så är det ganska ofta. På ett universitetssjukhus svarar de åtminstone när man ringer, vilket inte alltid är fallet annars. På många håll är det nästan svårare för läkarkollegor än för patienter att få tag på onkologen. Man är hänvisad till telefontider, som kan vara begränsade till en timme ett par dagar i veckan. Det samma gäller ofta också samtal till lungläkare, njurläkare och reumatologer. Fördelen med att inte ha omedelbar access till alla specialiteter är att de jourtunga specialiteterna måste lösa saker och ting själva, vilket för det mesta går bra. Men ibland kan svårt sjuka patienter bli liggandes på en avdelning i flera dagar i väntan på telefontider. 

Många patienter har upplevt frustrationen i att ringa 1177 och bli hänvisad till en vårdenhet, som i sin tur hänvisar till en annan, eller tillbaka till 1177. 

Sjukvård sägs vara ett omättligt behov. Om den är för lättillgänglig finns risk för att befolkningen söker vård omotiverat ofta. Därför regleras och begränsas den, vilket i Sverige sker genom väntetider. I vissa fall leder det till onödigt lidande. Tyvärr är inte ens sjukvården själv särskilt bra på att hushålla med vårdresurserna. Många patienter har upplevt frustrationen i att ringa 1177 och bli hänvisad till en vårdenhet, som i sin tur hänvisar till en annan, eller tillbaka till 1177. Samma typ av rundringande är vardag för läkare. De specialiteter som begränsar sina telefontider för andra läkare är rädda för att bli nedringda med frågor som kollegorna egentligen borde kunna svara på själva. Utifrån mina erfarenheter är det inte en oro helt tagen ur luften.

Till slut lade jag in patienten med yrsel på en av våra vårdavdelningar. På morgonronden fick jag en passning av överläkaren. Patienten var visserligen snart i livets slutskede och behövde god omvårdnad, men det på grund av att han hade en kirurgisk cancer. Efter min akuta bedömning borde helhetsansvaret alltså övertagits av den kirurg som inte ville sy hans sår, trots att vår avdelning egentligen var mer lämpad för äldre och multisjuka. Jag tror dock inte kirurgen hade gått med på en överflytt, även om jag försökt med ytterligare en telefonrunda. 

Med ett bra ledarskap går det att få klinikerna som bemannar akuten med läkare att arbeta mer som en helhet istället för att falla ner i allmänningens tragedi. S:t Göran har lyckats få klinikerna att samarbeta bättre. Där ser alla akutpatienterna som ett gemensamt ansvar snarare än något som någon annan borde hantera. S:t Göran satsar också på närvaro av erfarna läkare, vilket minskar konsultationer, antalet provtagningar och röntgenundersökningar. I Sverige bemannas akuterna annars ofta av övervägande junior personal. Akuten har förvisso ett viktigt utbildningsuppdrag som inte helt kan åsidosättas för att pressa väntetiderna, men det är uppenbart att dagens fördelning inte riktigt är optimal. 

Södersjukhusets akutmottagning har längst väntetider i landet, längre än samtliga universitetssjukhus där allmänningens tragedi-problemet är betydligt mer närvarande. Väntan på en akutmottagning kan vara dödlig. Bara i Stockholm beräknas den ökade dödligheten till följd av överbelastning på akutmottagningarna motsvara 25 liv per år. 

Management är ett utskällt ord. Men effektiv vård handlar om just det. Att rätt tjänst utförs av rätt person i rätt tid. Svensk vård håller hög medicinsk kvalitet, men är inte särskilt effektiv. Sjukvård är en av världens mest komplicerade tjänster, eftersom den består av så många högkvalificerade insatser. När jag träffade den yrsliga patienten på akuten hade han redan träffat minst två undersköterskor och två sjuksköterskor, ett team i triagen och ett inne på akuten. När han röntgades blev ytterligare personal inblandad, två på röntgen och därefter röntgenläkaren som granskar bilderna. Alla prover analyseras dessutom av labbpersonal. Bakjour konsulteras åtminstone en gång under processen, men i knivigare fall flera, och ofta kan som sagt flera andra läkare bli inblandade. När det funkar som bäst är flödet sömlöst och går i ett: triage, prover, undersökning, röntgen, slutgiltig bedömning. Men vem som helst förstår att om bara någon del av kedjan fallerar eller tar tid, kan förseningarna bli timslånga.

Flödet är delvis automatiserat, men automatiseringen har ibland stora brister. Exempelvis missar algoritmen som prioriterar patienterna att en viss sorts huvudvärk kan bero på en allvarlig typ av blödning mellan två hjärnhinnor, en så kallad subaraknoidalblödning. Erfarna sjuksköterskor vet om detta, men ofta måste jag hålla koll och ibland omprioritera vem jag träffar först. Vi måste manuellt kompensera för automatiseringens brister, trots att många buggar är välkända och borde vara enkla att åtgärda. 

Väl inne på en vårdavdelning engageras fler personalkategorier: fysioterapeut/sjukgymnast, arbetsterapeut, apotekare, logoped, kurator et cetera. Behöver patienten opereras blir systemet nästan oöverstigligt komplicerat: Närvaron av anestesisjuksköterska och läkare ska koordineras med operationspersonalens iordningsställande av sterila instrument. Sist men inte minst ska både kirurgen och patienten befinna sig i operationssalen samtidigt.  Privata aktörer är ofta bättre på den här logistiken än offentligt driven vård. 

Även om många personer behöver vara inblandade, utför personal i olika kategorier delvis samma uppgifter. Dubbelarbetet är omfattande och journalanteckningarna består i huvudsak av upprepningar. Eftersom de olika yrkesgruppernas kompetensområden delvis överlappar varandra kan arbetssätten ändras för att komma till rätta med bristsituationer. På S:t Göran avlastas sjuksköterskor genom att apotekare sköter läkemedelshantering och fler undersköterskor finns till hands för den personliga omvårdnaden. 

Sjuksköterskebristen som håller många vårdplatser stängda beror i hög utsträckning på arbetssätt snarare än egentlig brist. Tyskland är det enda EU-land där fler legitimerade sjuksköterskor arbetar inom vården än i Sverige, enligt data från OECD. Mellan 2010 och 2019 ökade antalet sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården ungefär lika mycket som befolkningen, visar siffror från Socialstyrelsen. Samtidigt har en fjärdedel av vårdplatserna minskat, och många som är stängda är det på grund av sjuksköterskebrist. Det borde inte gå ihop.

Den faktiska bristen på sjuksköterskor består i en brist på sjuksköterskor som jobbar med sjuksköterskeuppgifter nära patienterna.

Den faktiska bristen på sjuksköterskor består i en brist på sjuksköterskor som jobbar med sjuksköterskeuppgifter nära patienterna. En hel del har nämligen blivit administratörer, chefer och strateger med ingen eller liten patientkontakt. Samtidigt har sjuksköterskor tagit över undersköterskors uppgifter i ett förment hopp om att höja kvaliteten. På akuten där jag gick mina första jourer fick undersköterskor varken sätta på ID-band eller ringa efter sjukresa. Uppgifterna ansågs för viktiga för att utföras av någon utan universitetsutbildning. Men sjuksköterskor har också tagit över vissa läkaruppgifter, som kameraundersökningar av magtarmkanalen (skopier) och att sy enklare sår. 

Arbetsgivarna har velat skapa karriärvägar och minska läkarbristen. I dag finns det dock gott om underläkare, men däremot för få sjuksköterskor som strävar efter och har en plattform för att bli duktiga på just sjuksköterskearbetet. Arbetsfördelning liknande den på S:t Göran brukar mötas med skepsis från Vårdförbundet, som hävdar att patientsäkerheten riskeras. Men vården på S:t Göran håller inte sämre kvalitet, och sjuksköterskornas löner är högre där än på andra sjukhus. 

Södersjukhuset på andra sidan Västerbron hamnar ofta i centrum för den sjukvårdspolitiska debatten. Det är främst på grund av de långa väntetiderna på akuten, som med ett annat ledarskap och arbetssätt borde kunna kortas. Framförallt borde de inte öka när patientantalet minskar. Stockholms sjukvårdsupprop, landets största initiativ från vårdpersonal med nästan 20 000 medlemmar i sin Facebookgrupp, startades av läkare på just Södersjukhuset. De säger sig vilja stoppa besparingarna. Tvärtemot spar-retoriken ökade dock Södersjukhusets intäkter med 40 procent från 2014 till 2019. Under samma period ökade också antalet helårsarbetare med 6 procent, 12 procent om man räknar in övertid.

År 2014 var kostnaden för slutenvården, alltså den inneliggande vården, lika hög på S:t Göran och Södersjukhuset: 39 000 kr per DRG-poäng. DRG är det vanligaste sättet att jämföra vårdkostnader, och måttet tar hänsyn till patienternas diagnoser, medicinska åtgärder och bakgrundsfaktorer som ålder och kön. Fem år senare, 2019, hade kostnaden per DRG-poäng ökat med 13 procent på S:t Göran. På Södersjukhuset var ökningen hela 51 procent, mest av alla sjukhus i Stockholm. Inom öppenvården, alltså mottagningsverksamhet och dagsjukvård, ökade kostnaden med 23 procent på S:t Göran och hela 52 procent på Södersjukhuset. Den gamla myten om att S:t Görans framgångar enbart beror på att sjukhuset var välfungerande redan när det togs över av Bure Hälsa, i dag Capio, år 1999, stämmer därmed inte heller.

Nästan lika utskällt som management är ledarskap. När det kommer till kritan är det just ledarskapet som utmärker S:t Göran. Dels ledarskapet som gör att problemet med allmäningens tragedi minskar. Men också att personalen involveras i förbättringsprocesserna – inte främst för att spara pengar åt ledningen, utan för att göra vården bättre för patienterna. Ofta går dessa saker nämligen hand i hand. Vi vet att det är dåligt för äldre att stanna kvar länge på en akutmottagning. Att väntetiderna inte är orimligt långa vinner både patienter, personal, sjukhus och samhället på. Det är de små stegen som till slut ger stora resultat. Ett konkret exempel är en så enkel sak som bestämda platser för olika instrument, så att en läkare som behöver ultraljudsapparaten inte behöver springa och leta. 

S:t Göran, Södersjukhuset och den stora akutmottagning där jag jobbade har visserligen flera gemensamma utmaningar. Kostnaden för medicinsk vård ökar mer än välståndsutvecklingen i samhället som helhet. Det skulle behövas reformer, inklusive sådana som de flesta från olika politiska läger kan vara överens om –  minskad administration, förbättrad digitalisering och att den medicinska kompetensen i äldreomsorgen ökades.

Forskningen visar tydligt att privata aktörer, med rätt regelverk och under rätt förutsättningar, kan göra välfärden bättre. Men även den som inte delar uppfattningen kan lära av exemplet Södersjukhuset: Mer pengar och mer personal är långt ifrån alltid svaret på ett problem inom offentlig sektor. Fler händer och instanser riskerar faktiskt att bara förstärka problemen med allmänningens tragedi.

* Vissa detaljer i patientberättelsen har ändrats något av sekretesskäl.

Vill du ha fler fördjupande artiklar om aktuella frågor direkt i din inkorg? Prenumerera på Smedjan nedan!