Hafsverk i stället för hantverk – Välfärdsutredningens delbetänkande

Sammanfattning

• Socialdemokraternas kongress har beslutat att partiet ska verka för att förbjuda vinster i välfärden.
• Kritiken av den utredning som Ilmar Reepalu har presenterat har varit massiv men främst berört konsekvenserna för företag och brukare. En negligerad aspekt är konsekvenserna av ett vinstförbud för kommuner och landsting.
• Ett vinstförbud, oavsett hur regleringen är utformad, förutsätter att kommuner och landsting kan ta över verksamheter som läggs ner. Det finns i dagsläget ingen konsekvensanalys som har undersökt om detta är möjligt.
• Ett troligt scenario är att den offentliga primärvården skulle behöva bygga ut kapaciteten motsvarande nära fem miljoner läkarbesök på ett år. Ett vinstförbud i enlighet med Reepaluutredningens förslag skulle försätta den svenska välfärden i dess djupaste kris sedan 1990-talets stora budgetsanering.

Inledning

Socialdemokraternas kongress i april 2017 blev på flera sätt en annan än den partiledningen hade tänkt sig. Ett exempel är den laddade frågan om vinster i välfärden, där ombuden körde över partitoppen. Efter den massiva kritik som har riktats mot Ilmar Reepalus utredning om hur en vinstreglering bör urformas backade partiledningen ett steg och ville primärt inrikta sig på att bekämpa de privata friskolorna. Istället drev kongressen igenom en formulering om att Socialdemokratin bör ”verka för ett regelverk som sätter stopp för vinstjakt i skola, vård och omsorg”. I detta briefing paper redovisas några av de konsekvenser som ett vinstförbud sannolikt kommer att föra med sig för svensk välfärd. Regeringen har redan tagit fram ett underlag för hur kongressens krav ska kunna realiseras i och med Reepaluutredningen, och även med smärre revideringar visar remissvar och expertuttalanden att konsekvenserna av ett vinstförbud kommer att bli mycket allvarliga. Det finns inget sätt att genomdriva ett så omfattande systemskifte utan att det också får omfattande effekter för befintlig, och framtida välfärd.

Redan regeringens kommittédirektiv innehåller anmärkningsvärda formuleringar, som ambitionen att överskott i privata företag inom välfärdsbranschen ”ska återföras till den verksamhet där de uppstått”.^[1]

Utredningens val av vinstreglering inom välfärden, där modellen innebär en kraftig begränsning av rörelseresultatet i relation till operativt kapital, har redan skärskådats av bland annat utredningens egna experter och senast, på uppdrag av Svenskt Näringsliv, revisionsföretaget PWC.

Det står klart att vinstbegränsningen i sig kommer att leda till att privata företag kommer att överge verksamhet inom välfärden. Svenskt Näringsliv drar slutsatsen att ett vinstförbud berör närmare 80 procent av företagen i välfärdssektorn, och att mer än vart femte företag i praktiken utsätts för krav på förluster.^[2]

Men vilka konsekvenser skulle utredningens förslag få för den offentliga sektorn? Det är en i hög grad bortglömd omständighet i den debatt som nu förs, trots att det berör själva fundamentet i de verksamheter som alla är överens om måste finnas och hålla hög kvalitet. Denna briefing analyserar konsekvenserna för kommuner och landsting. Av utrymmesskäl begränsas granskningen till konsekvenserna för landstingens primärvård, men de övergripande slutsatserna är tillämpliga också på annan välfärdsverksamhet.

Hafsverk istället för hantverk – Välfärdsutredningens delbetänkande

En offentlig utredning är en central del i regeringens och riksdagens beredningsarbete. Offentliga utredningar kan arbeta i olika former och med olika uppdrag och syften. Men ett oavvisligt krav är alltid att utredningen ska uppvisa en allsidighet och grundlighet när det gäller konsekvenserna av de förslag som utredningen lägger. Detta uttrycks tydligt i den så kallade Kommittéhandboken (Ds 2000:1), som i sin tur bygger på Kommittéförordningen (1998:1 474):

En ordentlig kartläggning av vilka ekonomiska och andra konsekvenser som ett genomförande av kommitténs förslag får är ett nödvändigt led i utredningsarbetet.^[3]

Utredningen har fått stark kritik för att ha negligerat helt uppenbara risker – inte bara från berörda näringslivsorganisationer utan även från ideella aktörer som exempelvis Stadsmissionen och Famna och dessutom från Joachim Landström, en av utredningens egna experter. Utredningens konsekvensbeskrivningar tonar starkt ner alla negativa följder av förslagen, trots att utredningens förslag skulle få stora konsekvenser för välfärden. Valfriheten för brukare och patienter kommer att minska radikalt. För privata företag inom välfärden skulle stora värden utraderas i ett slag.

Ett annat, mindre uppmärksammat, men likafullt allvarligt problem är att utredaren bagatelliserar konsekvenserna av att privata utförare lämnar sina uppdrag. Välfärdsutredningen skriver:

Utredningens bedömning är att det inte är troligt att väl fungerande verksamheter med en stabil brukargrupp kommer att avvecklas till följd av utredningens förslag. Däremot kan det tänkas att det sker ägarbyten.^[4]

Utredningen anger här ett enda argument: händelseutvecklingen efter utbildningsföretaget JB Educations konkurs 2013, där över 90 procent av eleverna kunde gå kvar i sina skolor, fast med nya huvudmän. Men jämförelsen är orimlig. En mer relevant fråga är vad som hade hänt om utredningens förslag hade varit gällande lag redan år 2013; hur många huvudmän hade då vågat och velat ta över verksamheten och därmed ansvaret för eleverna?

Utredningen bedömer vidare att:

/…/huvuddelen av de företag och organisationer som är verksamma inom välfärdssektorn idag troligen kommer att vilja vara det även efter att de bestämmelser som utredningen föreslår införts. Även om enskilda ägare kan komma att vilja dra sig ur och sälja sin verksamhet behöver det inte innebära att den verksamhet som bedrivs upphör. Det kan dock inte uteslutas att ett antal verksamheter helt avvecklas och att vissa enskilda huvudmän och privata utförare försvinner vilket kan drabba brukare, barn och elever. Utredningen vill därför betona att det är viktigt att kommunerna har beredskap för att möta de behov som eventuellt uppstår i samband med att enskilda huvudmän och privata utförare lämnar marknaden. Utredningen bedömer därmed att valfriheten på längre sikt inte kommer att påverkas negativt i någon större utsträckning.^[5]

Utredningen ser alltså inte någon överhängande risk för att ett betydande antal företag läggs ned eller att valfriheten försämras. Outtalat gäller tydligen även att kommuner och landsting snabbt kan fånga upp de medarbetare som därmed står utan arbetsgivare. Men frågan är hur enkel en sådan övergång blir?

Utredningen har i alla fall inte frågat medarbetare i privata företag om de kan tänka sig en offentlig arbetsgivare. Rimligen är det en inte obetydlig andel av personalen som valt att arbeta inom privat ägda företag just för att offentliga arbetsgivare inte höll måttet. Att dessa medarbetare antar landstingens eller kommunernas erbjudanden är långtifrån säkert. Värt att notera i sammanhanget är att Välfärdsutredningen även hade i uppdrag att se över om krav skulle införas på privata asylboenden. Men på den punkten avstod utredningen från att föreslå en reglering med motiveringen att:

Vad gäller möjligheten att införa någon form av vinstbegränsning i verksamheten (privata asylboenden) är detta därför betydligt svårare. Ett grundläggande problem är att om en vinstbegränsning införs finns risk att aktörer lämnar marknaden eftersom det till skillnad från andra välfärdsområden finns en mer omfattande alternativmarknad för leverantörerna.^[6]

Utifrån detta resonemang kan man sluta sig till att utredningen menar att den alternativa arbetsmarknaden för exempelvis primärvårdens medarbetare är mycket begränsad. Men återigen är antagandet orimligt. Det finns flera alternativa arbetsmarknader för vårdpersonal inom primärvården. Personalen kan mycket väl tänkas gå till den specialiserade sjukvården, företagshälsovården eller den specialiserade öppenvården. Försäkringsbolag och läkemedelsindustri är andra tänkbara arbetsgivare.

Utredningen hade inte behövt leta länge för att förstå att det finns stora risker med förslaget i denna del. En första varning ges till exempel i Läkarförbundets primärvårdsenkät. Resultaten visar att patienter och läkare är överens om att småskaliga och personalägda vårdcentraler ger bättre vård och service än andra driftsformer. Att öka dessa verksamheter är därmed nödvändigt för att skapa en välfungerande primärvård för hela befolkningen. Typiskt för de läkare som rapporterar att de är minst nöjda med sina förutsättningar att erbjuda bra vård och god service är bland annat att de arbetar på offentligdrivna vårdcentraler.^[7]

Vi vet också att andra personalkategorier inom vården har liknande uppfattningar. Majoriteten av de som studerar till sjuksköterska, barnmorska eller fysioterapeut tycker att det är viktigt att kunna välja typ av arbetsgivare – privat eller offentlig. De som studerar till vårdyrken upplever att privata arbetsgivare erbjuder bättre möjligheter att påverka arbetssituationen, löneutvecklingen och karriärmöjligheterna.^[8]

Till argumentationen hör också att rekryteringsbehoven de närmaste åren är enorma. SKL beräknar att det kommer att behövas ungefär 225 000 nya medarbetare i vården och omsorgen fram till 2023 om inga förändringar görs i arbetssätt och bemanning.^[9]

Mot denna bakgrund infinner sig några frågor som rör utredningens genomförande:

• Varför har inte utredningen ens försökt att skatta och beräkna effekterna av nedläggningar av privat verksamhet?
• Varför har inte utredningen frågat privata företag inom välfärden om deras bevekelsegrunder och vilja att fortsätta bedriva verksamhet under en vinstreglering?
• Varför har inte utredningen tagit reda på hur många medarbetare som kan tänka sig att gå tillbaka till offentligt driven verksamhet?

Utredaren Ilmar Reepalu har inte klarat av den mest basala uppgiften för en statlig utredare: att allsidigt och grundligt beakta alla konsekvenser av sina förslag. Men riskerna är stora och kan komma att överraska framför allt de huvudmän som har ett ansvar för att alla invånare får den vård och omsorg de behöver.

Konsekvenserna för landsting och regioner

En första fråga, som utredningen borde ha ställt sig, är i vilken utsträckning det privata åtagandet kommer att behöva övertas av det offentliga? I PWC:s ovan nämnda studie finns en bedömning. För 80 procent av företagen inom primärvården kommer det tillåtna överskottet i förhållande till rörelsens kostnader, den så kallade rörelsemarginalen, att vara högst två procent, vilket bedöms vara för litet. För drygt 20 procent av företagen innebär förslaget omgående ett negativt operativt kapital.^[10]

Landstingen och regionerna har i praktiken det som brukar kallas ett sistahandsansvar för invånarnas primärvård. Det vill säga: om en privat vårdcentral drar sig ur vårdvalssystemet, så måste egenregin träda in och erbjuda listade patienter primärvård. Som utredningen mycket riktigt konstaterar har landstinget redan i dag en viss beredskap för detta. Utredningen skriver:

Kommunerna bör därför redan idag ha en beredskap för att ta sitt lagstadgade ansvar om privata aktörer försvinner. Under en övergångsperiod kan risken för att kommunerna måste ta över verksamhet komma att öka. Det bör på längre sikt vara en mindre risk då förutsättningarna blir mer välkända för de privata aktörerna.^[11]

Men en andra fråga är vilka kostnader det i realiteten handlar om för att bygga upp ny verksamhet motsvarande den i privat regi som avvecklas. Mot bakgrund av PWC-studiens slutsatser, så måste svaret vara att det garanterat handlar om mycket större kostnader än vad utredningen förutser.

Fyrtio procent av vårdcentralerna i Sverige drivs i privat regi och 45 procent av samtliga besök i primärvården skedde hos en privat utförare (2015), enligt SKL. Det finns exempel på kommuner i Sverige som enbart eller till stora delar bara har privat primärvård. En vinstreglering enligt utredningens förslag kommer tveklöst att utradera stora delar av den privat drivna välfärden. Men landstingen kan då inte avvakta eller invänta bättre tider – patienterna har rätt till primärvård omgående.

Det finns såvitt känt ingen enkelt åtkomlig statistik över hur många svenskar som är listade vid en privat driven vårdcentral. Vi utgår därför från att fördelningen av antalet totala besök i primärvården (mellan privat och offentligt bedriven verksamhet) i stort motsvarar antalet privat listade patienter. Med ledning av uppgifterna ovan, så bör dessa kunna översättas till att omkring 40 procent av landets invånare är listade vid en privat driven vårdcentral. Ett fullt tänkbart scenario är att landstingen och regionerna måste ta sitt sistahandsansvar för åtminstone 80 procent av dessa invånares primärvård. Det ger i stora drag följande beting (som riskerar att landa i landstingens och regionernas knä):

• Huvudmännen måste bygga upp kapacitet motsvarande nästan fem (4,7) miljoner läkarbesök på ett år.^[12]
• Sistahandansvaret omfattar naturligtvis också besök hos andra personalkategorier (exempelvis distriktssköterskor, fysioterapeuter och kuratorer) inom primärvården. Ytterligare kapacitet behöver därför byggas upp, motsvarande drygt åtta (8,3) miljoner besök på årsbasis.^[13]
• Drygt tre (3,2) miljoner invånare behöver kunna få vård på en annan vårdcentral.

Och frågan är förstås vad som händer med de vårdcentraler som nätt och jämt klarar att gå med vinst? Kommer intresset att bidra i primärvården att bestå när värdet på de företag man mödosamt byggt upp raseras med ett riksdagsbeslut? När inflödet av patienter som enligt lag har rätt att lista sig var de vill överstiger den egna kapaciteten?

Den tredje och sista frågan, som Välfärdsutredningen borde ha ställt sig, är hur vinstregleringen påverkar hälso- och sjukvårdssystemet i stort. Regioner och landsting kan inom loppet av bara några år stå inför en situation där flera miljoner patienter måste lista om sig på en ny vårdcentral. I så fall handlar det inte längre endast om svåra resurs- och kapacitetsproblem för huvudmännen, utan om allvarliga patientsäkerhetsrisker i hela Sveriges hälso- och sjukvårdssystem.

Avslutande kommentar

Exemplet i denna redogörelse rör primärvårdens förutsättningar, men situationen är exakt densamma inom princip alla övriga välfärdsområden. Inom äldreomsorgen är situationen mer eller mindre densamma. Finns det någon, förutom Välfärdsutredningen, som tror att vi kan undvara omsorgsföretagens insatser, med tanke på den demografiska situation som väntar inom bara några år?

Välfärdsutredningen är i flera avseenden ett sällsamt aktstycke. Från utredningssynpunkt är den ett gravt misslyckande och kan leda till att den svenska välfärden försätts i ett läge lika allvarligt som det under 1990-talets finanskris.

Noter

1. Välfärdsutredningen, sid 823 ↑
2. Ugglas, Caroline af & Morin, Anders (2016) ↑
3. Kommittéhandboken, sid 51 ↑
4. Välfärdsutredningen, sid 690 ↑
5. Välfärdsutredningen, sid 691 ↑
6. Välfärdsutredningen, sid 426 ↑
7. Läkarförbundet 2015, sid 5 ↑
8. Vårdföretagarna 2015. ↑
9. SKL 2014, sid 3 ↑
10. PWC 2016, sid 10 ↑
11. Välfärdsutredningen 2016, sid 701 ↑
12. Baserat på att det gjordes totalt 14,6 miljoner läkarbesök i primärvården 2015 (Socialstyrelsen 2016, sid 49) ↑
13. Baserat på 27 miljoner besök hos andra personalkategorier 2015. ↑

Referenser

Välfärdsutredningen (2016), Ordning och reda i välfärden : betänkande. Stockholm: Wolters Kluwer (SOU 2016:78).

Öhrlings PricewaterhouseCoopers AB (2016), ”Avkastning på bokfört operativt kapital i välfärdsbolag”. Stockholm: Svenskt näringsliv.

Socialstyrelsen (2016) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård samt tandvård. Stockholm.

Statsrådsberedningen (2006), Kommittéhandboken. 2 uppl. Stockholm: Fritzes (DS 2000:1).

Sveriges läkarförbund (2016), ”Specialistläkarnas förutsättningar att ge god vård och bra service på vårdcentralerna : Läkarförbundets primärvårdsenkät 2015”. Stockholm (Utvärderingsrapport).

Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2014), ”Så möter vi rekryteringsutmaningarna i vården och omsorgen : Sveriges viktigaste jobb”. Stockholm.

Sveriges Kommuner och landsting, SKL (2016), Köp av verksamhet 2015 : kommuner, landsting och regioner 2006-2015. Stockholm.

Sverige Kommuner och Landsting, SKL (2016), Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2015 : verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Stockholm.

Vårdföretagarna (2015), ”Frågor om framtida arbetsgivare och karriärmöjligheter – vårdstudenter Stockholm (Novus 2014). <https://www.vardforetagarna.se/kontakt/press/pressmeddelanden/vardstudenter-vill-kunna-valja-privata-arbetsgivare >.

Artiklar

Ugglas, Caroline af & Morin, Anders (2016), ”Reepalus förslag innebär totalt vinstförbud i välfärden”. Dagens Nyheter, 28 dec. <www.dn.se/arkiv/debatt/reepalus-forslag-innebar-totalt-vinstforbud-i-valfarden>.