DN-journalist ser på vården med vänsterglasögon

Läkaren och forskaren Julian Tudor Hart avled den 1 juli 2018. Engelsmannen är mest känd för ”the inverse care law” som publicerades 1971 och som visade att de som har störst behov av sjukvård, till exempel fattiga, har sämre tillgång till bra sjukvård än de som har mindre behov, till exempel rika. Tudor Hart var inte bara läkare och forskare utan också kommunist. Han var kandidat för Communist Party of Great Britain i parlamentsvalet åren 1964, 1966 och 1970, men blev inte invald. 

Julian Tudor Hart är en av källorna i DN-journalisten Anna Gustafssons nya bok Du sköna nya vård (Mondial), när hon förklarar hur “the inverse care law” fungerar: 

Julian Tudor Hart markerade starkt mot konkurrensutsättning av sjukvården, och parafraserade senare på den princip han själv myntat, när han sa att snedfördelningen sker ’till den grad att när sjukvård förvandlats till en handelsvara så skänks den ut som champagne. Det vill säga: Rika människor får ett överflöd. Fattiga får ingenting. 

Nog hade tolkningen av detta förändrats om Gustafsson nämnt upphovsmannens bakgrund, men det gjorde hon inte. Skulle den kommunistiska revolutionen alltså lösa problemet, eller vad?

Det är naturligtvis inget fel att som journalist använda honom som källa. Men det är ett bra exempel på vilka källor DN-journalisten Anna Gustafsson valt att ta ned i sin nya bok och vilka som hon har valt bort. 

Om Anna Gustafsson för förståelsens skull borde ha berättat för sina läsare att Tudor Hart var kommunist kan diskuteras. Källkritik i all ära, men man kan inte kräva av journalister att redovisa politisk historik för alla källor. 

Men klart är att idén om att för mycket vårdresurser går till samhällets välbeställda och i huvudsak friska, och för lite till de som verkligen behöver vården, är det centrala temat i Anna Gustafsons bok.  Det fria vårdvalet har enligt henne förstärkt och cementerat detta, och dessutom har lett till kaos, utbränd personal och kostnadsexplosion. Sida upp och sida ner i Du sköna nya vård består av exempel från ”verkligheten” som syftar till att underbygga den här tesen.  

För detta kan man som läsare kräva att Anna Gustafsson i rollen som journalist redovisar ordentliga belägg.

Anna Gustafsson tar läsarna på en historisk resa: ”För att fullt ut förstå vad som hände när vårdvalet infördes i Sverige behöver vi ta det från början – och resa tillbaka lite i tiden”, skriver hon. Efterkrigstidens fokus på folkhemmet, via Tudor Harts 70-tal, leder i Gustafssons historieskrivning till Milton Friedman, Ronald Reagan och Margaret Thatcher och att de marknadsliberala idéerna tar över.   

Det var bättre förr, om man ska tro Anna Gustafssons beskrivning av den svenska sjukvården:

År 1982 röstades den svenska hälso- och sjukvårdslagen igenom i riksdagen. Lagen innehåller de grundläggande bestämmelserna för hälso- och sjukvården i Sverige. Det övergripande målet är en god behovsprövad vård på lika villkor för hela befolkningen. 

Samtidigt hade andra idéer om vårdens styrning börjat få fäste – idéer som under följande årtionden skulle komma få långtgående konsekvenser för svensk sjukvård.  

Sedan gick det alltså utför…. Gustafsson fortsätter:

När marknadsidéerna letade sig in i offentlig sektor var det efter en relativt lång process som börjat redan på 1980-talet, då det offentliga och den utbyggda statliga sjukvårdsapparaten kraftigt börjat ifrågasättas. Kritiken kom från vänster och formulerades generellt mot den offentliga sektorn, och gick ut på att den blivit byråkratisk och elitistisk. Vänsterns kritik förenades med kritik från höger, som hade mer nyliberala drag och som förde fram idéer om att marknadsmekanismer och konkurrens var det enda sättet att reformera det offentliga. 

Mja, Anna Gustafssons historieskrivning haltar. Den moderna utvecklingen av svensk sjukvård kan inte beskrivas rättvisande utan att nämna Maktutredningen. Den tillsattes av Palme-regeringen och vice statsminister Ingvar Carlsson 1985 med uppdraget att fördjupa kunskaperna om bland annat ”medborgarnas möjligheter att påverka sina levnadsvillkor”, och är kanske det enskilda underlag som hade störst inflytande på svensk samhällsutveckling under ”valfrihetsrevolutionen” på 1990-talet och in i 2000-talet.

Den tysta vanmakten syns inte.

”Att vara sjuk är att delvis förlora kontrollen såväl över sin person som över sin situation.”, skrev Maktutredningen. Statsvetarprofessorn Olof Petersson, som ledde Maktutredningen, utvecklade detta i en intervju 2015: 

Vi frågade till exempel om de var missnöjda med skolan och om de hade försökt att påverka den. Och hur man upplevde sin ställning som patient i sjukvården, hur man bedömde sin möjlighet att byta läkare om man var missnöjd. Vi hade en enorm databas som visade att folk upplevde maktlöshet, en tyst vanmakt. 

”Denna tysta vanmakt var mer utbredd i patientrollen än i andra vardagssituationer som boende, arbete och föräldraroll”, skrev Petersson 2013.

Om detta får man inte veta någonting om man läser Anna Gustafsson, Maktutredningen nämns överhuvudtaget inte. ”Den tysta vanmakten” syns inte. Man kan inte ta med allt, kanske någon invänder. Just det, man ställs inför valet mellan exempelvis Julian Tudor Harts forskning och Maktutredningen. Gustafsson har gjort sitt val.

Större delen av Du sköna nya vård handlar om vad som hände när vårdvalet införts i olika omgångar från 2007. Det är inte minst en mängd berättelser från ”golvet” på olika vårdinrättningar, och intervjuer med ansvariga och motståndare på olika nivåer och i olika läger. Många får komma till tals. För rättvisans skull ska sägas att Anna Gustafsson använder mängder med relevanta källor i sin nya bok. Men som Lovisa Lanryd påpekat här på Smedjan framstår patienternas önskemål dock som sekundärt i Du sköna nya vård.

Boken handlar då och då om de samlade resultaten: vad har vårdval och fri etableringsrätt inneburit för vården i stort? 

I sin omställningsplan för vårdval från Region Stockholm som presenterades i fjol tas utgångspunkt i en summering av utvärderingar av vårdvalet. I summeringen ingår resultat från åtta utvärderingar av forskare och myndigheter. Region Stockholms Hälso- och sjukvårdsförvaltning sammanfattar:

Åtta större rapporter har publicerats som på olika vis studerat effekter av införande av vårdval i primärvården i SLL och andra landsting. Rapporterna som getts ut av Karolinska Institutet, Socialstyrelsen, Myndigheten för Vårdanalys (MYVA), Studieförbundet Näringsliv & Samhälle (SNS), konkurrensverket och landstingsrevisorerna visar sammanfattningsvis att vårdutbudet, mångfalden, valfriheten och tillgängligheten har förbättrats efter införande av vårdval. Rapporterna visar dock att besöksökningar varit större hos socioekonomiskt starkare grupper än personer med större vårdbehov. Det finns även utmaningar när det gäller kontinuitet och samverkan.

Så vilka av dessa källor använder Anna Gustafsson i sin bok och på vilket sätt? I boken finns en lång referenslista med flera hundra namngivna källor. 

Stödet för Anna Gustafssons tes finns helt enkelt inte i KI:s utvärderingar.

Låt oss undersöka källan Karolinska Institutet. Från Karolinska Institutet är fem rapporter som behandlar olika aspekter av vårdval inkluderade i referenslistan. Karolinska Institutet har i ett uppföljningsprojekt publicerat ett tiotal rapporter som utvärderar vårdval med mera. De har också specialstuderat jämlikhetsfrågorna. Forskarna vid Karolinska institutet skriver i sin sammanfattning av projektet:

För samtliga grupper ökade vårdutnyttjandet utan att det gick ut över någon annan grupp. De äldre hade en större ökning av läkarbesök än yngre medan förändringarna mellan män och kvinnor är små. Skillnaderna i besök och resurstilldelning mellan olika socioekonomiska områden var relativt små. Resultaten visar att områden med låg medelinkomst ökat sitt vårdutnyttjande mest, men även fått en relativt mindre andel av resurserna.

Men Anna Gustafsson väljer att inte redovisa den här summerande slutsatsen, utan berättar i stället att de ansvariga Allianspartierna ”slår sig för bröstet” när den första KI-utvärderingen publiceras och visar ökad tillgänglighet med kontrollerad kostnadsutveckling. Gustafsson påpekar att det framkommer en annan bild för den som orkar läsa mer än sammanfattningen: 

Tvärtemot vårdbehovet har resurserna flyttats från områden med lägre medelinkomst till dem med hög medelinkomst, med en omvänd Robin Hood-effekt. Fördelningen har skett så att den rikaste fjärdedelen har ökat sina resurser mest, medan övriga grupper har fått minskade vårdresurser.

Nästa referens till KI-experter dyker upp på sidan 313 och då är det professor Bo Burström som är motståndare till vårdval: 

Vårdvalsreformen var han tvungen att argumentera mot. Han deltog flitigt i debatten – i tidningarna men även på arrangerade möten – och då ofta med Göran Hägglunds statssekreterare som motkombattant.

På sidorna 315-316 intervjuas slutligen KI-professorn Clas Rehnberg som ledde uppföljningarna av vårdvalet. Anna Gustafsson skriver visserligen att uppföljningarna pekade mot att reformen ”gynnat patienter med lägre socioekonomi”, men hon drar den motsatta slutsatsen: ”Men uppföljningen visade alltså även att resurserna omfördelats bort ifrån resurssvaga områden till mer välbeställda”, samt att ”På det sättet hade jämlikheten minskat.” Men inget av de sju citaten av Clas Rehnberg som Gustafsson inkluderat pekar mot den slutsatsen, den får stå för Anna Gustafsson. 

Den som läser Anna Gustafssons bok får intrycket att de utvärderingar som gjorts ger totalt sett negativt resultat, när det i själva verket är tvärtom. Stödet för Anna Gustafssons – och Julian Tudor Harts – tes att vårdvalet lett till att de med störst vårdbehov fått mindre vård, finns helt enkelt inte i Karolinska Institutets utvärderingar.

Ha detta i minnet nästa gång Dagens Nyheter publicerar en artikel av Anna Gustafsson.   

Fotnot: Julian Tudor Harts pappa Alexander Tudor-Hart var också kommunist och läkare. Han gifte sig 1933, när Julian var 6 år gammal, med en icke betydelselös kommunistiskt spion. Edith Tudor-Hart spionerade för Sovjetunionen från 1920-talet, och var bland annat den som förmedlade kontakt mellan den blivande storspionen Kim Philby och det sovjetiska NKVD (föregångaren till KGB). (A Spy Among Friends, Ben Macintyre, 2014)