Svensk sjukvård har problem. Den omfattande rapporteringen i media vittnar om en verksamhet i mer eller mindre konstant kris. Samtidigt kostar svensk hälso- och sjukvård drygt 600 miljarder per år eller 11 procent av BNP. Alltså nästan sex försvarsbudgetar, när vi når upp till tvåprocentsmålet. Vid en första anblick är det inte utan att man undrar hur det är möjligt med dessa ständiga kriser. Och om några ytterligare miljarder – som utgångspunkten för regionerna (och medierna för den delen) oftast är – verkligen kan göra skillnad.

Efter att ha följt debatten om svensk sjukvård, läst ett hyggligt stort antal rapporter, för länge sedan skrivit en själv och bevistat många seminarier har jag dock respekt för att frågan är komplex. Så komplex att det är mer eller mindre omöjligt att finna den röda tråden i vad som skulle kunna vara problemet och än mindre lösningen. (Det brukar vara bra att definiera problemet innan man hittar en lösning.) Men låt mig ändå försöka finna en röd tråd.

I grunden är de flesta överens om att sjukvården i Sverige har starka sidor. ”Blir man sjuk får man en professionell vård av hög kvalitet och ett gott bemötande” brukar vara uppfattningen hos tidigare patienter som jag har mött. Och också en gängse uppfattning i debatten. I statistik yttrar sig detta som att så kallad ”åtgärdbar dödlighet” är låg i ett internationellt perspektiv. Vi har bra teknik och duktig sjukvårdpersonal tolkar jag det som. Dessutom avgör inte plånboken vilken vård man får i Sverige – väl inne i apparaten vågar jag påstå att den fattige får samma cancerbehandling som den rike. Det är i alla fall ambitionen.

Samtidigt har sjukvården problem – därav den pågående debatten. Jag skulle vilja påstå att sjukvården har ett antal symptom. Låt mig nämna några som oftast tas upp i svensk sjukvårdsdebatt.

Endast 57 procent av patienterna får vård inom vårdgarantins utlovade tid.

Det mest bekanta är nog den bristande tillgängligheten. I rapporten ”Reformer för en tillgänglig effektiv och innovativ hälso- och sjukvård” av Lena Furmark gås detta igenom. Den så kallade vårdgarantin – att man ska få kontakt med primärvården dag ett, medicinsk bedömning inom tre dagar och specialisthjälp inom 90 dagar – hålls inte alls. Endast 57 procent av patienterna får vård inom denna utlovade tid. Endast 23 procent av patienterna får en planerad insats eller operation inom en månad, att jämföra med 50 procent i ett urval av andra länder. Vårdköerna är långa och växande. Och mer anekdotiskt har många nog upplevt detta antingen själva eller via anhöriga. I detta sammanhang är det svårt att inte nämna erfarenheter av väntetider på akutmottagningar som många delar eller mediernas rapportering om väntetider till BUP.

Tillgängligheten skiljer sig också mellan olika regioner. Stockholm ligger mycket bättre till än genomsnittet. Andelen som får medicinsk bedömning inom tre dagar uppgår i Stockholm till 95 procent att jämföra med snittet för alla regioner som är 87 procent. Vad gäller en första specialistkontakt inom 90 dagar är det 86 procent i Stockholm som får det att jämföra med snittet som är 63 procent. Siffrorna gäller september 2023 och kommer från vårddatabasen ”Väntetider.se”. Men siffrorna ser liknande ut för helåret. Min gissning är att detta delvis har något att göra med att Stockholm har ett omfattande inslag av privata utförare (Stockholm toppar listan bland regioner vad gäller andelen som köps in privat). Något som nu styret i regionen är i full färd med att nedmontera. Å andra sidan ligger två andra regioner med relativt hög andel privat vård (Uppsala och Skåne) inte lika bra till vid senaste mättillfället. Jag kan dock konstatera att för lyckligt lottade arbetstagare (inklusive jag själv) som har en privat arbetsgivarbetald sjukförsäkring är tillgänglighet och väntetider ett icke-problem. Jag återkommer till detta.

Koordination och samordning mellan sjukvårdens olika delar brister. 

Ett annat symptom är vad man på sjukvårdsspråk brukar kalla ”bristande vårdkedjor”. Vad det handlar om är att koordination och samordning mellan sjukvårdens olika delar brister. Det blir svårt, inte minst för patienter, att hålla ordning på vem som har ansvar för vad. Särskilt gäller detta förstås multisjuka och äldre. Detta problem uppmärksammades till exempel i Dagens Medicin i november 2021 och gällde då Västra Götalandsregionen. Men för den som följer sjukvårdsdebatten och/eller har egen erfarenhet av mer komplicerad vård tycks detta som ett vanligt påtalat problem. Patienter slussas fram och tillbaka mellan olika behandlingar och instanser utan att någon har en helhetsbild.

Ytterligare ett problem som brukar nämnas i debatten är omotiverade skillnader i (cancer-)vård mellan olika regioner. Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys har till exempel i rapporten ”Omotiverat olika” analyserat skillnaderna vad gäller insatser av olika vårdformer för cancer.

Det finns som sagt fler problem – vad jag valt att kalla symptom – som brukar nämnas. Men vad skulle kunna vara grundorsaken till dessa – själva sjukdomen?

Detta är min egen tolkning och möjligen skulle jag få mothugg av vissa experter. Men faktumet att vi satsar mer pengar (alltså 11 procent av BNP) än de flesta länder, har 20 procent fler läkare per 1 000 invånare jämfört med OECD-snittet, men ändå har uppenbara problem i vården tyder på bristande effektivitet. 

Pudelns kärna är att vi inte får full utdelning på de pengar vi satsar.

En svensk läkare träffar 600 patienter per år, att jämföra med 2 100 för en genomsnittlig läkare i OECD. Sverige har också fler sjuksköterskor per 1 000 invånare jämfört med EU-snittet, 11,9 jämfört med 8,4. Regionernas kostnader för det så kallade ”egna åtagandet” (bland annat räknas äldreomsorg bort eftersom det ligger i kommuner) har mellan 2009 och 2021 ökat med 27 procent i fasta priser (SKR:s LPIK) samtidigt som befolkningen ökat med 12 procent. Volymen sjukvård har alltså ökat, vilket gäller även efter att man tagit hänsyn till att befolkningens sammansättning (demografin) har ändrats. 

Pudelns kärna är att vi inte får full utdelning på de pengar vi satsar.

En viktig och ofta belyst förklaring till detta – en del av sjukdomen om man så vill – är en växande byråkrati och administrativ börda för personalen inom sjukvården. I en rapport från tankesmedjan Forum för Health Policy framkommer att gruppen ”ledning och administration” inom vården har vuxit med 15 procent mellan 2008 och 2018 samtidigt som vårdpersonal har ökat med sju procent. I samma rapport refereras en avhandling om vårdcentraler där det framkom att endast 37 procent av vårdpersonalens tid gick till patientarbete.

I den nyligen utkomna boken Dumhetsbekämpning (2023) av Mats Alvesson och Stella Cizinsky ges fler sifferexempel på detta. Som att nästan två av tre anställningar i Region Stockholm sedan 2008 varit administrativ personal. Eller att administrativ personal i Västra Götalandsregionen ökat från knappt 4 000 till nästan 6 000 mellan 2001 och 2021.

De lägger också ett bredare perspektiv på frågan med ett begrepp de kallar ”funktionell dumhet”. Vilket i stort betyder att allt fler organisationer, företag och inte minst offentlig sektor får en växande mängd anställda och arbetsuppgifter som inte har med kärnuppdraget att göra. Det handlar om visioner, varumärkesbyggande, onödig dokumentation, personalutveckling med mera. En rad saker anses driva detta, som till exempel en växande grupp som läst ”lätta” akademiska utbildningar som inte främjar kritiskt tänkande och att denna grupp skapar sina egna arbetsuppgifter. Men även andra faktorer som ligger i tidsandan. Många exempel kommer från offentlig sektor där problemen bedöms vara störst, inte minst därför att företag har motverkande krafter i form av vinstintresse.

***

De lösningar som diskuteras i debatten är nästan lika många som antalet debattörer. Ibland med vad jag uppfattar som koppling till problemet som ska lösas – ibland inte. Utan att alls recensera olika förslag och utgångspunkter listar jag vad jag upplever som de vanligaste i svensk sjukvårdsdebatt.

Ökat statligt ansvar är en sådan. Alltifrån ökat statligt ansvar för den digitala infrastrukturen till färre regioner till ett helt statligt ansvar för vården. I skrivande stund sitter som bekant en utredning med denna fråga.

Privata utförare anses ibland vara för många. ”Skattepengar går till vinster” i stället för vård är väl i grunden för analysen bakom detta. Samt att vården blir svårplanerad om privat vård tar de lätta patienterna och lämnar de mer svårbehandlade till offentliga utförare. Omvänt finns en uppfattning att de privata utförarna borde bli fler eftersom de driver innovation och skapar en sund konkurrens inom vården.

Ersättningsmodellerna är då och då diskuterade – inte minst i samband med att de skulle gynna digitala privata tjänster.

Debatten handlar om att ersätta en planekonomisk modell med en annan.

Fördelning av resurser mellan primärvård och akutsjukvård är ett ytterligare exempel. Tanken är att primärvården är underfinansierad och därför slussas för många patienter in i den dyrare akutsjukvården.

Fler riktade statsbidrag har varit en populär politisk lösning som ofta kritiseras av experter.

Utöver dessa större förslag finns en myriad av mindre justeringsförslag uppe i debatten så som förändring av vårdvalssystem och regler för patientens rättigheter.

Det kanske vanligaste förslaget är nog trots allt mer resurser kort och gott.

Själv anser jag att flera sådana förslag är både kloka och viktiga (ökat statligt ansvar för digital infrastruktur och fler privata vårdgivare till exempel) och att andra är mindre kloka (exempelvis mer resurser). Men i ett övergripande perspektiv har nästan uteslutande alla olika förslag ett gemensamt problem. De handlar om att ersätta en planekonomisk modell, som uppenbart inte fungerar tillräckligt bra, med en ny, finjusterad planekonomisk modell som förmodas fungera bättre. Erfarenheten säger att så inte brukar vara fallet.

Personligen tror jag på något mer omfattande och nytänkande. Jag tror att man ska fundera på en ny mix mellan marknad och offentlig sektor utifrån följande enkla tanke. Vad är det offentliga/staten bra på som marknaden inte klarar? Att garantera jämlik finansiering och fördelning av vård samt reglementen för samordning skulle vara mitt svar. Vad är marknaden bra på som det offentliga sällan gör lika bra? Resurseffektivitet, innovation och att med rätt incitament skapa det bästa för kunden (patienten i detta fall) är svaret på den frågan. Med det sagt har jag respekt för om sjukvården på kort sikt skulle reformeras i mindre steg med några av förslagen ovan. Men med denna huvudinriktning som styråra.

I ett helt nytt sjukvårdssystem bör alltså det offentliga ha grundansvaret för finansiering av verksamheten och också för olika former av viktiga regelverk som alltid kommer att behöva omgärda sjukvård. Som att skapa enhetliga digitala standarder till exempel. Marknaden bör i så stor utsträckning som möjligt ges ansvar för själva utförandet av vård. Enkla principer men sannolikt svåra i praktiken eftersom politiken i Sverige allt mindre fokuserar på omfattande reformer.

Exakt hur ett sådan system kan och bör utformas måste förstås utredas. Men en av flera möjliga och rimliga inriktningar tror jag skulle vara att medborgare tecknar sjukvårdspremier i försäkringsbolag. Dessa premier skulle vara obligatoriska (som trafikförsäkring för den som har en bil) och växlas mot skattesänkningar. Ett regelverk får ombesörja att premierna inte blir för höga på grund av sjukdomshistoria och tilläggsfinansiering från den offentliga får reglera att premierna inte blir för höga i relation till inkomst. Naturligtvis med beaktande av marginaleffekter. Försäkringsbolagen får ett naturligt incitament att slussa patienter snabbt genom vårdapparaten som i huvudsak köps in av privata företag och privata sjukhus.

Ett system med obligatoriska försäkringar uppnår minst samma grad av jämlikhet som det svenska.

Förslag på sådana system har skisserats tidigare. Till exempel var undertecknad delaktig i en antologi från 2009 En hållbar socialförsäkring (Skattebetalarna). En nyare genomgång har gjorts av Warda Fatih i antologin Välfärdslabyrinten (Timbro). Hennes text är en strukturerad genomgång av hur det holländska systemet fungerar och hur en variant skulle kunna implementeras i Sverige. Hon visar bland annat att ett sådant system uppnår samma grad av jämlikhet (minst) som det svenska samtidigt som de privata aktörerna i form av försäkringsbolag och privata vårdgivare får incitament att snabbare slussa patienter genom en mer effektiv sjukvårdsapparat. Starten skulle kunna vara primärvård och öppen specialistsjukvård som i dag är relativt konkurrensutsatt. 

Redan i dag sker drygt hälften av alla besök inom denna del av vården hos en privat vårdgivare. Men även den slutna specialistsjukvården som i dag i huvudsak sker på offentliga sjukhus skulle lämpa sig för systemet i ett andra steg. Det offentligas roll blir här förutom viktiga regelverk att auktorisera privata sjukhus som får vara en del av systemet. Försäkringspremierna betalas privat, av arbetsgivaravgifter och skattesubventioner i den modell Fatih skisserar. Individerna får skatteavdrag för premien och låginkomsttagare för en skattesubvention.

Systemet har också en grad av självrisk (motsvarar dagens patientavgifter) och det finns en möjlighet att välja en högre självrisk för att få en lägre premieinbetalning. Systemet skulle också ge utrymme att teckna privata tilläggsförsäkringar för exempelvis tandvård, som i dagens svenska system är den vårdform där flest uppger att de avstått vård som en följd av höga kostnader. I Nederländerna uppges 10 procent ha behövt avstå tandvård med hänvisning till ekonomi, medan motsvarande siffra i Sverige är 23 procent.

Hon konstaterar också att den högspecialiserade vården inte lämpar sig för denna typ av system på grund av sin natur med få patienter som får mycket dyr vård. Den bör därför fortsätta att skötas som idag. Våra universitetssjukhus bör – också på grund av sin koppling till forskning – alltså skötas som de gör i dag.

Detta är som sagt tänkt som principer – inte ett detaljerat reformförslag. Men en sådan inriktning skulle garantera en vård oberoende av plånbok – vilket vi vill – och samtidigt skapa förutsättningar att få mesta möjliga pang för pengarna, vilket vi också vill.

Omslagsfoto: Erik Nylander/TT