Omkring hälften av Sveriges vuxna befolkning lider av övervikt eller fetma. Tillstånden ger en ökad risk för cancer, hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och förlossningskomplikationer. Varje år dör miljontals människor i världen i relaterade sjukdomar. Övervikt och fetma leder också till försämrad livskvalitet: knävärk, halsbränna, sömnstörningar, nedsatt koncentrationsförmåga. Till detta kommer det sociala stigmat, till exempel i arbetslivet och vid val av partner. Enligt WHO är övervikt och fetma det största hälsoproblemet i världen. 

Sedan ett drygt decennium finns det effektiva läkemedel mot övervikt och fetma. Semaglutid, eller Ozempic som det också kallas, är nog det mest kända exemplet. Det godkändes av det amerikanska läkemedelsverket år 2010. Till en början användes det enbart för patienter med typ 2-diabetes. Under studierna lade man emellertid märke till att försökspersonerna rasade i vikt. Mer eller mindre av en slump hade man alltså funnit nyckeln till viktnedgång. Sedan några år finns liknande preparat på marknaden just för det ändamålet. Ett av de mera effektiva heter Wegovy. Det tas som en injektion, dagligen eller en gång i veckan. Den genomsnittliga patienten går ner cirka 15 procent av sin kroppsvikt under ett halvår. Jämfört med konventionella dieter är det att betrakta som något av ett underverk. Mycket tyder på att den genomsnittliga effekten av dieter till och med är negativ, det vill säga att de på längre sikt får personerna som följer dem att öka i vikt.

Dessa nya och mycket effektiva preparat är så kallade GLP1-analoger. GLP1 står för Glucagon Like Peptide 1. Ämnet tillverkas av kroppen efter matintag, då magsäcken töjs ut, och spelar stor roll för vår mättnadskänsla. En GLP1-analog är en syntetiskt framställd kopia av denna molekyl, som försöker efterlikna kroppens egen mättnadskänsla. Läkemedlens verkningsmekanism är trefaldig. De sänker blodsockret (1). Kroppen söker då andra energikällor, som fettförbränning. Hormonet minskar även aptiten (2), vilket gör det möjligt att gå ner i vikt utan hunger. Därtill fördröjer GLP1-analogerna magsäckens tömning (3). Den sistnämnda effekten påminner om en gastric bypass-operation; det blir svårare att äta för mycket samtidigt, eller att hetsäta som det ibland kallas. 

Trots den stora efterfrågan är GLP1-analogerna inte subventionerade för viktnedgång.

I Sverige har användningen av GLP1-analoger för viktnedgång ökat markant under de senaste åren. Under en period var efterfrågan så stor att preparaten tog slut på apoteken. Trots den stora efterfrågan är GLP1-analogerna inte subventionerade för viktnedgång. Patienterna måste därför bekosta sin behandling själva. En månads behandling kostar mellan 1 000 och 4 000 kronor, beroende på preparat.

Som en jämförelse kan man konstatera att en gastric bypass-operation kostar närmare 80 000 kronor då patienten betalar ur egen ficka. Den överväldigande majoriteten av ingreppen är emellertid skattefinansierade. I Sverige utförs drygt 5 000 operationer mot fetma varje år, där gastric bypass är den vanligaste typen. Det finns inget krav på att ha provat behandling med GLP1-analoger innan beslutet. Borde man inte åtminstone erbjuda patienten att välja mellan den farmakologiska åtgärden och den kirurgiska? Framför allt när det alternativ som finansieras faktiskt är dyrare än det man väljer bort. 

Man kan fråga sig varför myndigheterna har tagit detta beslut. Fetma och övervikt är sannolikt landets största hälsoproblem. Många överviktiga vill ingenting hellre än att gå ner i vikt. De har goda skäl att känna så; tillstånden medför hälsorisker och ett socialt stigma som är vetenskapligt dokumenterat. För många människor finns det en lösning på problemet, men staten har valt att inte finansiera den. 

I Sverige fattas beslut om läkemedelssubventioner av TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket). Så här går det till: Läkemedelsföretaget skriver en ansökan som de skickar till myndigheten. Den innehåller detaljerade uträkningar av vilka hälsovinster man kan förvänta sig per nedlagd krona. Den relevanta frågeställningen är hur kostnadseffektiv behandlingen är. Myndigheten använder måttet QALY (Quality-Adjusted Life Year). Måttet tar hänsyn till både livslängd och livskvalitet. Om jag förlorar ett levnadsår, förlorar jag en QALY. Men om jag blir deprimerad under ett år, på ett sätt som sänker min livskvalitet med 25 procent, förlorar jag en fjärdedels QALY. Måttet har flera problem, men är allmänt accepterat i forskarsamhället. 

Under ansökningen har företaget ett intresse av att få sitt läkemedel att framstå som så prisvärt som möjligt. Samtidigt får de inte gå till överdrift. TLV gör nämligen sin egen kalkyl. Därför har företagen incitament att vara så sanningsenliga som möjligt. Om TLV:s kalkyl liknar företagets, blir läkemedlet godkänt. Om deras meningar går isär alltför mycket, blir det avslag.

Som exempel på ansökningsprocessen kan tas läkemedlet Saxenda (liraglutid), som är en GLP1-analog. Företaget som äger patentet, danska Novo Nordisk, ansökte om förmån år 2020. De fick avslag. TLV utvärderade den genomsnittliga QALY-kostnaden för varje följdsjukdom till fetma, och jämförde med priset på läkemedlet. Det kan tyckas som en ganska god metod. Genomgången är också mycket noggrant genomförd. Vissa brister finns emellertid. Problemet med denna metod är att fetma är en riskfaktor för väldigt många sjukdomar, att fetma orsakar kroppsligt lidande som inte går att hänföra till regelrätta sjukdomar och att många av nackdelarna med fetma ligger utanför medicinens område – till exempel diskriminering på arbetsmarknaden eller vid val av partner.

Inte heller i USA omfattas preparaten i regel av förmåner, trots att finansieringsmodellen är privat och sköts via försäkringsbolag.

Sannolikt är det dessa omständigheter som har lett till att GLP1-analogerna inte omfattas av förmånen. I synnerhet den tredje punkten är viktig, tror jag. Som liberal frestas man att skylla på TLV, och ta avslaget som ytterligare ett exempel på den allmänna ineffektiviteten i offentlig sektor. Problemet är emellertid större än så. Inte heller i USA omfattas preparaten i regel av förmåner, trots att finansieringsmodellen är privat och sköts via försäkringsbolag. Kanske ligger förklaringen i stället i tidsandan: Det finns – tror jag – en välspridd aversion mot att använda läkemedel mot annat än sjukdomar. Det är ett intryck som förstärks när jag tar del av TLV:s hälsoekonomiska analyser.

I TLV:s modeller tas enbart sådana kvalitetsförluster i beaktning som är en direkt följd av sjukdomar som hjärtattack, stroke, cancer eller dylikt. Det får oväntade konsekvenser för uträkningen. När TLV utvärderar den hälsoekonomiska nyttan av Saxenda framgår till exempel att den bästa anledningen att gå ner i vikt är att förebygga cancer i livmodern. Det är förvisso ett lovvärt syfte, men hur många som går på diet har egentligen det i åtanke? Och vad är det som driver också män att gå ner i vikt? Vi behöver ju knappast oroa oss för livmodercancer. Det är uppenbart att TLV:s och befolkningens bedömningar går isär när det kommer till varför det är dåligt med fetma. 

Många människor som saknar medicinsk utbildning tror att det är en vetenskaplig fråga huruvida något är en sjukdom. Kanske föreställer man sig att man genom laboratorieundersökningar eller röntgenbilder kan sluta sig till svaret. Innan jag själv började studera, antog jag förmodligen att det var så det gick till.

Om man med hjälp av läkemedel kan underlätta livet för personer med fetma, bör man göra det. 

Så förhåller det sig emellertid inte. Inom till exempel psykiatrin saknas helt sådana element, men ändå finns där gott om sjukdomar. Snarare än som produkter av vetenskapliga ansträngningar bör man betrakta sjukdomsetiketten som en språklig konvention. Ordet kommunicerar inga vetenskapliga upptäckter, utan har rent sociala funktioner. Till exempel anses det ofta att människor som lider av en sjukdom har rätt till läkemedel. Personer med ADHD har stor nytta av centralstimulantia, som hjälper dem att koncentrera sig. Somliga anser emellertid att ADHD inte är en sjukdom. Ofta tas det för givet att om ADHD inte är en sjukdom, har patienterna heller inte rätt till läkemedel. Många läkare har därför svårt att förstå hur man kan påstå att ADHD inte är en sjukdom, när så många av deras patienter har fått bättre liv av sina läkemedel. Det ena följer emellertid inte logiskt ur det andra. Ordet ”sjukdom” är – som vi har sett – en godtycklig kategori, och har därför ingen bäring på etik och moral.

Vad vi borde bry oss om är i stället hur vi på bästa sätt kan hjälpa våra medmänniskor. Om man med hjälp av läkemedel kan underlätta livet för personer med fetma, bör man göra det. Oavsett om fetma är en sjukdom eller inte.

Själv anser jag att alla som har nytta av ett läkemedel borde erbjudas det; hur det sedan ska finansieras är en annan fråga. Och när det kommer till vilka läkemedel som ska bekostas genom allmännyttan, borde det enda relevanta vara hur mycket bättre patienternas liv kan bli per nedlagd krona. Huruvida de problem som avhjälps kan definieras som ”sjukdomar” borde rimligtvis inte spela någon roll. Med en sådan metodologi är det för mig uppenbart att GLP 1-analogerna skulle subventioneras för viktnedgång. I framtiden – hoppas jag – kommer människor att erbjudas dessa preparat, som en självklar del av vården.

Vincent Flink Amble-Naess har skrivit rapporten ”Är smal ett val?” för tankesmedjan EPHI. Rapporten lanseras på ett seminarium den 13 februari. Som Smedjanläsare är du välkommen att delta – du läser mer om seminariet och anmäler dig här.