Så kan mer statlig styrning göra vården bättre

För 15 år sedan funderade statsministern Göran Persson (S) på om staten borde ta över ansvaret för sjukvården. Hans partikamrat Lars Isaksson, som var ordförande för det som då hette Landstingsförbundet (i dag Sveriges Kommuner och Regioner), hade precis föreslagit att landstingen skulle avskaffas och ersättas av färre och större regioner. Isaksson menade att de kommande åren skulle innebära allt större krav på högspecialiserad vård som cancerkirurgi, som bara kunde finnas på ett par platser runtom i landet för att kunna hålla tillräckligt hög kvalitet:

Nu pratar vi ju inte om närsjukvården och vårdcentralen, utan om den högspecialiserade vården. Där tror jag inte att patienterna bryr sig om de ska åka 10–20 mil till en planerad operation eller en planerad undersökning. De kommer om 10–15 år att gå in i sin dator, titta på kvalitetsregistren och bestämma sig för var de vill göra sin undersökning eller operation.

Göran Persson tvekade, men inte så mycket om landstingens vara eller icke vara som om det behövdes självstyrande enheter mellan staten och kommunerna överhuvudtaget:

Jag har inget emot att lägga ned landstingen. Men jag är inte säker på att vi ska ha regioner i stället. Det kan vara så att vi klarar oss med två nivåer. Men jag vill inte binda Socialdemokraterna för något alternativ.

Nu har 15 år gått, och även om alla landsting sedan förra året heter regioner – och har tagit över vissa ansvarsområden som att upprätta länsplaner för infrastruktur från länsstyrelserna – så har inga storregioner tagit över ansvaret för hälso- och sjukvården. Trots att statliga utredningar som Ansvarskommittén 2007 och Indelningskommittén tio år senare har presenterat olika lösningar för att skapa storregioner har motståndet varit orubbligt. Regionpolitiker vill inte bli av med sina uppdrag, och på många håll i landet är de regionala identiteterna djupt rotade.

Väljarnas viktigaste fråga

Däremot har flera borgerliga politiker och debattörer, både innan och under coronapandemin, börjat tänka i samma banor som Göran Persson en gång gjorde. Kristdemokraterna öppnade för ett förstatligande av sjukvården redan under Göran Hägglunds tid som partiledare, och förra året gick även Moderaterna ut med att man vill utreda huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården. Irene Svenonius (M), finansregionråd i Region Stockholm, gick så långt som att ge ut en bok med titeln ”Jag vill avskaffa mig själv”.

Vårdköerna var långa och blir nu ännu längre: så mycket som 200 000 operationer kan ställas in i Sverige i år.

Bortsett från tiden kring flyktingkrisen 2015–2016 har sjukvården rankats som väljarnas viktigaste fråga i opinionsinstitutet Novus undersökningar de senaste tio åren, och pandemin har stärkt sjukvårdens ställning ytterligare. Att skapa förutsättningar för en bättre fungerande sjukvård borde därför vara en prioritering för varje politiker med självbevarelsedrift.

Redan innan pandemin brottades den svenska sjukvården dessutom med stora problem. Vårdköerna var långa och blir nu ännu längre: så mycket som 200 000 operationer kan ställas in i Sverige i år, vilket motsvarar ungefär en tredjedel av det antal operationer som svensk sjukvård brukar utföra varje år. Primärvården har länge varit hårt belastad, och det problemet har bara förvärrats av klåfingrig politisk styrning. Därtill blev det uppenbart både under och innan coronapandemin (i samband med exempelvis företaget Apotekstjänsts uteblivna leveranser av förbrukningsartiklar till fem mellansvenska regioner) att många regioners krisberedskap är undermålig.

Dessa problem väcker en rad frågor. Vilken roll ska regionerna spela framöver? Är ett förstatligande av sjukvården lösningen på problem såsom långa operationsköer och en pressad primärvård? Hur skulle en förändrad ansvarsfördelning mellan staten och den regionala nivån påverka privata krafters förutsättningar att bygga upp och utveckla den svenska sjukvården? För att reda ut de frågorna har Smedjan talat med tre personer med god insyn i hur sjukvården fungerar i dag – och hur den skulle kunna fungera bättre i framtiden.

Så styr staten idag

Johan Thor är läkare och specialist i socialmedicin, utbildad vid Karolinska institutet och Harvard School of Public Health i USA. Hans avhandling från 2007 handlade om hur man etablerar systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete i sjukvårdsorganisationer, och han har bland annat varit ordförande i Expertgruppen för nationella kvalitetsregister vid Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Thor börjar med att förklara hur statens styrning av sjukvården ser ut i dag.

– Statens styrning är fördelad på ett par olika nivåer. Mycket är orienterat kring lagstiftning, till exempel den nationella vårdgarantin. (Den nationella vårdgarantin är en garanti från det offentligas sida att en viss vårdtjänst – till exempel ett läkarbesök på en vårdcentral – ska erbjudas inom en viss tidsgräns, reds. anm.) Utöver det styr regeringen sjukvården genom myndigheter som Socialstyrelsen, som bland annat tar fram riktlinjer för hur sjukvården bör bedrivas. Den sortens normerande dokument tas i hög grad fram i samspel med regionerna och personer som arbetar inom hälso- och sjukvården. Staten fördelar och omfördelar också resurser till och mellan regionerna, ibland genom riktade statsbidrag som kömiljarden. Dessutom har staten ansvar för tillsyn, framför allt genom Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Vad gäller just tillsynen tycker Thor att det statliga ansvaret kan utvecklas.

– Det har slagit mig att IVO sällan granskar sjukvården ur ett större systemperspektiv, utan främst kontrollerar enskilda vårdgivare eller individer. Här tror jag att staten skulle kunna ta ett större helhetsansvar för att säkerställa att sjukvården faktiskt är riggad på ett ändamålsenligt sätt.

”Sen måste man också fråga sig: skulle riksdagen verkligen vara mer lyhörd än regionfullmäktige?”

Utöver det mest väsentliga, det vill säga att regionerna är huvudmän med det övergripande ansvaret för merparten av sjukvården, vad bör man känna till om hur regionerna arbetar med sjukvård i dag?

– Framförallt att regionerna har stora frihetsgrader. Vissa har till exempel experimenterat mycket med marknadslösningar som i Region Stockholm, andra har inte gjort det. Om man vill argumentera för mer statlig styrning kan man fråga sig: hur främjar det institutionell konkurrens och innovation inom svensk sjukvård? Risken är att staten stöper alla i samma form.

– Sen måste man också fråga sig: skulle riksdagen verkligen vara mer lyhörd än regionfullmäktige? En vanlig kritik i länder som Storbritannien, där sjukvården är statlig och mer centraliserad, är att det lokala perspektivet ofta saknas.

Argumentet om institutionell konkurrens förutsätter i och för sig att regionerna också lär av varandras framgångsexempel. Hur mycket tycker du att de gör det i dag?

– Det bästa svaret är väl ”inte tillräckligt mycket”. Det finns enstaka exempel, men det är inte så systematiserat i dag. SKR försöker synliggöra goda exempel, men entusiasmen för att lära av varandra är kanske inte alltid så stor bland regionerna. Samtidigt förekommer det ibland ett slags ”copy-paste” där vissa regioner försöker lära av exempelvis Region Jönköpings läns framgångsrika kvalitetsarbete utan att ha förstått kärnan i vad som fått det arbetet att fungera.

Vilken roll skulle du vilja se att staten spelar inom svensk sjukvård framöver?

– Jag tycker att staten borde fastslå minimikrav på vilken sorts vård som ska erbjudas i hela landet. Kanske borde det också vara del av en större debatt om vilken typ av samhällsservice man ska kunna förvänta sig i glesbygd. Om regionerna inte klarar av de minimikrav som staten ställer upp får de antingen samarbeta mer med varandra eller be staten om hjälp. Här skulle man kunna lära av Finland, där sammanslutningar av kommuner går ihop och driver sjukhus eftersom de själva är för små. Redan i dag har vi gemensamma strukturer för sjukvård och forskning mellan till exempel Region Jönköping, Kalmar och Östergötland som fungerar bra. Det är ofta en bättre lösning än att staten tar över verksamheten helt, eller för den delen att skatten i regionen går upp till 50 kronor per hundralapp, konstaterar Johan Thor.

Regionernas brister

Inte heller Heidi Stensmyren, som sedan 2014 är ordförande för Sveriges läkarförbund, argumenterar för ett rent förstatligande av sjukvården. Däremot vill hon att staten spelar en starkare roll inom ett par centrala områden för hälso- och sjukvården.

– Jag ser det inte som ett självändamål att avskaffa regionerna, utan mitt mål är först och främst att utveckla en bättre sjukvård givet det skatteunderlag och de mänskliga resurser som finns. Jag menar att det finns ett antal områden där regionerna brister i dag och har gjort det under lång tid. Det coronapandemin har gjort är att den har blottat några av de brister som redan fanns där tidigare.

Stensmyren pekar framför allt på att ansvaret för beredskap och läkemedelsförsörjning har aktualiserats av pandemin.

– Ansvaret för beredskapslagren har varit splittrat och oklart. Och regionerna i Sverige är ofta ganska små, vilket gör att det är svårt att konkurrera med mycket större aktörer för att säkerställa läkemedelsförsörjningen åt sina invånare. Det är till exempel svårt för Region Gävleborg att hävda sig mot Frankrike på världsmarknaden.

”Det är inte hållbart att vi i Sverige har regioner som behöver ta lån för att finansiera löpande verksamhet”

Men även i ett mer normalt läge tycker Stensmyren att det finns starka skäl till varför staten bör ta över en större del av ansvaret att finansiera sjukvården från regionerna.

– Vi vet att regionerna kommer att ha resursbrist i framtiden; redan i dag knackar de på statens dörr varje år. Det är inte hållbart att vi i Sverige har regioner som behöver ta lån för att finansiera löpande verksamhet. Det är strukturella problem som kräver mer än små justeringar och tillskott varje år. I stället för att bara skicka pengapåsar varje år borde staten ta ett större mandat. Man kan till exempel tänka sig att staten tar över hela eller delar av finansieringsansvaret.

Att många regioners ekonomi inte går ihop är en sak, men skulle ännu mer statlig styrning verkligen lyfta sjukvården? Mer centraliserade statliga organisationer som Polisen och Arbetsförmedlingen brukar ju ofta lyftas fram som trögrörliga och svårstyrda.

– Det finns dock en viktig skillnad mellan sjukvården och exempelvis polisen: att sjukvården består av en mängd olika aktörer, inklusive privata, medan polisen är en statlig verksamhet med mer direkt myndighetsstyrning, konstaterar Heidi Stensmyren.

”Vem ska väljarna rösta bort om vården inte fungerar?

Kajsa Dovstad, läkare som just nu gör sin AT (allmäntjänstgöring) och liberal skribent, menar även hon att det finns områden där alla regioner inte klarar av sitt uppdrag, som fortbildning för personalen. Samtidigt höjer hon ett varningens finger för att flytta alltför mycket ansvar till staten.

– Beslut bör i största möjligaste mån fattas på den nivå där pengarna finns. Det finns risk för ett demokratiskt underskott om rikspolitiker ska fatta beslut över regionernas skatteindrivning. Samtidigt finns redan i dag ett demokratiskt underskott, i och med att regionvalen är rätt perifera för gemene väljare. Ett splittrat beslutsfattande ger också ett otydligt ansvarsutkrävande – vem ska väljarna rösta bort om vården inte fungerar?

Var landar du då på skalan från större statligt helhetsansvar till ett rent förstatligande av vården?

– Jag tycker frågan är genuint svår. Jag hade föredragit storregioner, utgående från universitetssjukhus. På så vis hade vården varit sammanhållen för de flesta patienter, med tillgång till bra fortbildning för personalen, utan att det lokala perspektivet hade trängts undan alltför mycket, konstaterar Kajsa Dovstad.

Behov av mer stat

Vilka uppgifter är det då mer specifikt som regionerna ofta är oförmögna att hantera på egen hand i dag? Det finns ett område som både Johan Thor och Heidi Stensmyren tycker att staten borde ta ett större ansvar för: IT-infrastruktur.

– Staten behöver ta ett övergripande ansvar för den digitala infrastrukturen i vården. I dag finns en mängd olika IT-system som inte är förenliga med varandra, vilket leder till tekniska problem som tar arbetstid från andra uppgifter och skapar krångel i vardagen för vårdpersonal, säger Heidi Stensmyren.

Johan Thor håller med om att när det gäller IT-infrastruktur har Sveriges splittrade struktur med 21 regioner skapat mer krångel snarare än mer innovation:

– Fragmentiseringen i Sverige har varit olycklig. Jag menar inte att alla regioner måste ha samma system, men de måste åtminstone vara interoperabla. Staten behöver inte äga IT-systemen, men borde ställa krav på att de ska fungera tillsammans med andra. Det borde kunna fungera som Veterans Affairs i USA, där hälsodata om dig finns tillgänglig på alla dess sjukhus och enheter i hela landet.

”Vårdteknik blir allt dyrare, och det finns ett behov av att regioner delar mer på dyr teknik.”

Kajsa Dovstad menar att många regioner har svårt att uppfylla den nationella vårdgarantin och informera patienter om de alternativ som finns i andra regioner. Inte heller resursutnyttjandet är optimalt, tycker hon:

– Ett exempel är operationsrobotar. Ett tag skulle alla regioner ha varsin sådan, trots att de i mindre regioner inte utnyttjades. Vårdteknik blir allt dyrare, och det finns ett behov av att regioner delar mer på dyr teknik.

Utöver beredskap, läkemedelsförsörjning och IT-infrastruktur tycker Heidi Stensmyren att staten borde ta ett större ansvar för det som i dag kallas allmäntjänstgöring (AT), en sorts utbildningstjänster som kommer att ersättas av så kallad bastjänstgöring (BT). I grund och botten är syftet dock liknande: det är en utbildningstjänst innan specialisttjänstgöringen (ST), men där AT är obligatoriskt för att få läkarlegitimation och BT kommer vara obligatorisk för den som vill specialisera sig.

Enligt Stensmyren kommer antalet AT-platser de kommande åren att behöva utökas med cirka 300 tjänster årligen för att möta hälso- och sjukvårdens framtida behov. Regionerna har emellertid länge misslyckats med att dimensionera AT-platserna efter behoven. I grunden är det, konstaterar Stensmyren, ett kollektivt handlingsproblem, där ingen region har starka incitament att utbilda tillräckligt många läkare eftersom risken finns att de flyttar till andra regioner efter sin AT.

– Jag har jobbat med den frågan i 15 år, och det gör mig frustrerad att regionerna inte klarar av det uppdraget. Att regionerna inte erbjuder tillräckligt många AT-platser är ett enormt resursslöseri som skapar flaskhalsar och vårdköer eftersom det innebär att Sverige får färre specialister i allmänmedicin, psykiatri och så vidare. I stället för att se mer långsiktigt anställer regionerna nyutexaminerade läkare utan legitimation till lägre lön som underläkare. I den rollen får de ofta arbeta på akutmottagningar, dit multisjuka och de svårast sjukaste patienterna kommer. Det är inte något man gör i andra, jämförbara länder.

Hur tycker du att man borde lösa det problemet?

– Det kokar ner till att Sveriges Kommuner och Regioner är så principiellt emot att utöka antalet läkartjänster att de faktiskt avstår från statlig finansiering för att lösa problemet. De vill ha pengar i form av generella statsbidrag som ska gå direkt in i löpande verksamhet. Eftersom detta inte är hållbart behöver staten stå för finansieringsansvaret och styra antalet utbildningsplatser hårdare. Här måste staten ta mandatet och ställa krav, säger Heidi Stensmyren.

Även Johan Thor lyfter behovet av ett statligt ansvar för kompetensförsörjning av vårdpersonal i hela landet, fast ur ett mer generellt perspektiv.

– Det verkar vara ett problem över hela världen att det är svårt att göra det attraktivt för läkare att arbeta även i mer glesbefolkade delar av landet. Det är nog en särskilt stor utmaning eftersom läkargruppen är akademisk, lättrörlig och därför svårflörtad. Därför skulle staten kanske kunna skapa mer attraktiva villkor för att exempelvis driva vårdcentral i glesbygd. Driftsformen är mindre viktig: det kan vara personalkooperativ, aktiebolag och så vidare.

Heidi Stensmyren säger att ett tydligare statligt helhetsansvar är en förutsättning för att fler privata aktörer ska kunna bidra till att bygga upp den svenska sjukvården på fler platser i landet.

– Om vi vill att fler läkare ska driva vårdcentral i glesbygden behöver de ha ungefär samma förutsättningar som lantbrukare: man måste kunna ha en äganderätt, äga sin egen verksamhet och kunna ta del av vinsten. Alla länder som framgångsrikt har klarat att bygga ut sin primärvård har modeller där egenföretagare har byggt upp och driftar verksamheterna. För att bygga verksamhet krävs stabila och enhetliga förutsättningar. Det gäller inte minst om en verksamhet är etablerad på flera orter i landet, då det försvårar om regelverken är olika från region till region. En enhetlig regelbok från staten är ett sätt att göra det lättare att expandera den underdimensionerade svenska primärvården. Med fler läkare som får möjlighet att etablera och bygga upp verksamheter får vi större buy-in i systemet.

Reformerna som behövs

Avslutningsvis frågar jag Thor, Stensmyren och Dovstad vad politiker bör tänka på framöver.

Johan Thor menar att det är viktigt att verkligen reda ut var staten kan skapa mer valuta för pengarna inom sjukvården.

– Med brasklappen att jag inte känner till de politiska förutsättningarna i detalj skulle jag säga att mycket handlar om att särskilja de områden där statlig styrning kan göra verklig skillnad och de där det bara skulle vara ett slag i luften.

– Staten har framför allt en viktig roll för att agera förutsättningsskapande. Här är IT-infrastrukturen ett bra exempel, eftersom det krävs skyhög kompetens för att man ska kunna ställa rätt krav för att den ska fungera bra. Det krävs också gedigen kunskap om hur vården fungerar över tid; för det är kvalitetsregistren och andra typer av datakällor oumbärliga. På det området har Sverige varit världsledande historiskt, och det är också viktigt för att driva vården framåt på sikt.

Heidi Stensmyren vill återigen göra en distinktion mellan mer statlig styrning å ena sidan och ett rent förstatligande å andra sidan.

– Mer statlig styrning är inte samma sak som att staten tar över som utförare av sjukvården; det är inte så att staten ska driva vårdcentraler. Att staten sätter upp övergripande ramar och ersättningssystem, inte detaljregleringar, som är likartade över hela landet är en förutsättning för att fler privata aktörer ska kunna vara med och bygga upp sjukvården. Annars får man en massa småpåvar som sätter upp regleringar hela vägen till vårdcentralernas trappa.

Kajsa Dovstad har två tydliga medskick till politiker.

Stora strukturreformer kommer ofta med oförutsedda konsekvenser.

– Rikspolitiker borde prioritera husläkarfrågan. Att alla vet namnet på sin husläkare, och att husläkare vet namnet på alla sina patienter, kommer göra mer för vården än en stor strukturreform. Det löser det kanske största problemet inom modern svensk sjukvård – att den är så splittrad. Och att den är det, beror inte primärt på att det finns splittring mellan regioner, utan mellan olika organspecialiteter inom samma regioner. Det behövs fler läkare som är generalister och kan balansera specialisternas perspektiv mot varandra.

– Och upprätta ett nationellt sätt att klara vårdgarantin. Om en region inte kan uppfylla vårdgarantin, bör patienterna få information om var de kan vända sig.

Sammanfattningsvis alltså: staten borde framför allt ta ett större ansvar för sjukvårdens ramverk. Utbildning och kompetensförsörjning, IT-infrastruktur och annan teknik, beredskap och likartade villkor för offentliga och privata vårdgivare i hela landet sticker ut som några områden där ett större statligt ansvar tycks särskilt motiverat. Erfarenheterna från bland annat skolområdet, där stora förändringar som kommunaliseringen och friskolereformen genomfördes hastigt, manar samtidigt till försiktighet. Stora strukturreformer kommer ofta med oförutsedda konsekvenser.

Politiker som vill reformera vården gör därför klokt i att hålla tungan rätt i mun. Annars riskerar man att hamna i samma situation som USA:s president Donald Trump, som efter att ha arbetat med ett förslag för att riva upp och ersätta Barack Obamas sjukvårdsreform Affordable Health Care Act utbrast: Nobody knew that health care could be so complicated.

Läs fler texter av Emanuel Örtengren