Opiater, dålig sjukvård och hopplöshet

För ett par år sedan ordnades på min gamla arbetsplats – det stora amerikanska universitetssjukhuset – ett seminarium om opioidmissbruk. Huvudanförandet hölls av en mycket ansedd smärtläkare, som sakligt redogjorde för den katastrof som släckt hundratusentals människoliv i landet och utarmat hela counties på landsbygden. Mot föreläsningens slut räckte en kollega upp handen och frågade om demografi. Vad är det egentligen för människor som blir beroende och dör av opioider, ville hon veta. Föreläsaren, som uppenbarligen fått samma fråga förut, plirade genom glasögonen och svarade:

”Tja, rent allmänt kan man säga att det är folk som röstar på Trump.”

Ett rungande skratt svepte genom salen, och den vemodiga stämningen var plötsligt som bortblåst. Alla visste förstås vilken typ av individer föreläsaren syftade på. Obildade proletärer som bor i husvagnar och handlar sina kläder på Walmart. White trash, med andra ord.

Denna kallsinnighet mot vita låginkomsttagare är numera kutym bland amerikanska akademiker, inklusive läkare. I fjolårets storsäljare Dying of Whiteness: How the Politics of Racial Resentment Is Killing America’s Heartland förklarade psykiatriprofessorn Jonathan Metzl att dagens utbredda misär bland vita landsortsbor faktiskt är en konsekvens av deras egna rasistiska föreställningar och attityder. Lantisarna har, med andra ord, bara sig själva att skylla.

För en rimligare analys av den vita arbetarklassens vedermödor kan jag istället rekommendera Deaths of Despair and the Future of Capitalism av Princeton-ekonomerna Anne Case och Angus Deaton.

Det gifta paret Case och Deaton snubblade för några år sedan över ett slående, sociologiskt fynd. De upptäckte att medellivslängden bland vita amerikaner utan collegeexamen har sjunkit dramatiskt under de senaste tjugo åren. I praktiken motsvarar detta omkring 600.000 ”extra” dödsfall inom denna grupp sedan millenniumskiftet – de flesta till följd av opioider, självmord och leverskador från alkoholmissbruk. Författarna ser just förtvivlan som en bakomliggande orsak till dessa dödsfall, och ägnar boken åt att förklara hur och varför denna förtvivlan uppstått.

Redan i förordet förses läsaren med telefonnummer till en krislinje för självmordsbenägna.

Deaths of Despair and the Future of Capitalism är en synnerligen deprimerande bok. Redan i förordet förses läsaren med telefonnummer till en krislinje för självmordsbenägna. Bokens inledande kapitel kan kort sammanfattas med följande axiom: Allt som är dåligt korrelerar med allt annat som är dåligt. Lågutbildade personer har sämre jobb. De med sämre jobb är ofta ensamstående och har mer ont. Folk som har ont är ofta fetare och dricker mer. Och så vidare. Dessa samband har nog alltid kunnat iakttas, men den sociala avgrunden mellan hög- och lågutbildade i USA har på senare år blivit allt djupare – i synnerhet bland vita.

Så långt skiljer sig Case och Deatons bok föga från traditionell, sociologisk feelbad-litteratur à la Robert Putnam eller Charles Murray. Då Murray talar om en amerikansk kultur i förfall ser Case och Deaton istället fördelningspolitiska systemfel. Författarnas analys av USA:s sjukvård är särskilt insiktsfull. Det stora problemet med sjukvården är inte att den är orättvis eller av låg kvalitet, utan att framgångsrik lobbyverksamhet gjort den sanslöst dyr. I takt med att sjukvårdsprogram som Medicare och Medicaid slukar en allt större del av den offentliga budgeten blir det mindre och mindre kvar till skolor och annan välfärd.

Vårdens höga kostnader sätter också press på arbetsgivare, som förväntas förse sina anställda med sjukförsäkring. Hellre än att anställa nya medarbetare väljer arbetsgivarna därför att anlita bemanningsföretag, vars personal arbetar under dåliga villkor och utan någon meningsfull anknytning till sina arbetsplatser. Denna allmänna brist på samhörighet och gemenskap är central i Case och Deatons resonemang, som påminner om Émile Durkheims klassiska självmordsstudier.

Vad gäller den värsta boven i dramat – de fruktade opioiderna – är det mesta förstås redan känt. En löst sammansatt konspiration av cyniska läkemedelstillverkare, korrupta politiker och ansvarslösa läkare har sedan slutet av 90-talet låtit dödliga och beroendeframkallande tabletter regna som godis över det amerikanska folket. Läkare har uppmanats att skriva ut tunga morfinderivat för att behandla diffusa, kroniska åkommor såsom ryggvärk eller fibromyalgi. Efterhand som värktabletter, t.ex. OxyContin, blivit svårare att få tag på har många patienter bytt till heroin eller fentanyl.

Case och Deaton kräver striktare regler, även om irreparabla skador redan har skett. För att inte göra ont värre vill författarna att morfinliknande preparat som Metadon och Suboxone ska bli mer tillgängliga för patienter som nu är beroende av opioider. Här finns dock en hake. Behandling med dessa preparat är ofta livslång och resurskrävande. Ett av de enklaste sätten för amerikanska läkare att tjäna storkovan är därför att öppna en metadonklinik. Kostnaderna för ännu fler sådana kliniker skulle inte bara tära på övrig välfärd, vinsterna skulle dessutom gå till de skrupellösa branscher som tillsammans orsakade opioidepidemin.

Historiska privilegier är inte till någon hjälp.

Frågan om varför just vita låginkomsttagare drabbats så hårt av förtvivlan och död är komplex och har inget entydigt svar. Case och Deaton hävdar att offrens föreställningar om sitt eget “vita privilegium” har gjort deras nedåtgående klassresa särskilt smärtsam. Som bevis för denna tes poängterar författarna att många lågutbildade vita betraktar sig själva som offer för “omvänd diskriminering”.

Case och Deaton underlåter dock att nämna att omvänd diskriminering faktiskt praktiseras på bred front, under benämningen affirmative action (positiv särbehandling). Medan affirmative action mestadels diskuteras i akademiska sammanhang så är särbehandlingens effekter långt mer kännbara inom rekrytering av exempelvis poliser eller brandmän. I konkurrensen om medelklassjobb i offentlig sektor placeras lågutbildade vita ofta sist i kön. Historiska privilegier är inte till någon hjälp.

Författarnas behandling av invandringsfrågan lämnar också en del att önska. I sin bok förvånas Case och Deaton över att vita knegares försvinnande från arbetsmarknaden inte har lett till att lönerna höjts. Som läsare frågar man sig här hur mycket tid nobelpristagaren Angus Deaton och hans fru egentligen tillbringar utomhus. Jag minns knappt själv när jag senast passerade en amerikansk byggarbetsplats där manskapet inte dominerades av latinos. Att detta massiva inflöde av billig arbetskraft söderifrån skulle ha hållit nere lönenivåerna är dock inget som Case och Deaton vill kännas vid. Ekonomiska samband som för tjugo år sedan togs för givna är i dag belagda med strikta tabun, även för professorer vid USA:s finaste universitet.

Trots dessa brister är Deaths of Despair and the Future of Capitalism en mycket välskriven bok om ett synnerligen viktigt ämne. Mot slutet presenterar Case och Deaton idéer till reformer som de tror skulle kunna vända ovanstående trender. Författarna vill bland annat se en allmän sjukförsäkring för alla amerikaner samt en federal minimilön på femton dollar i timmen. Förslag som dessa skulle ha betraktats som idealistiska redan innan Covid-19 slog sönder USA:s ekonomi. I dagens läge går de närmast att beteckna som utopiska vanföreställningar. Tyvärr ser det ut som om landets vita arbetare kommer att fortsätta utplåna sig själva under en överskådlig framtid. Man får hoppas att mer lyckligt lottade amerikaner åtminstone förmår att hålla sig för skratt.