Samhälle Essä
Fimpa nollvisionen
Långt ifrån alla åtgärder mot rökning går att motivera med folkhälsoargument. Tvärtom fortsätter politiken att begränsa och straffbeskatta de mindre hälsovådliga alternativen till cigaretter, som snus och e-cigaretter. Det är dags att tänka om i tobakspolitiken, skriver Mimmie Björnsdotter Grönkvist.
I essän Books v. cigarettes räknar författaren George Orwell ut summan han årligen lägger på böcker, och jämför den med priset på sin årliga tobakskonsumtion. Med 40 pund om året i 1946 års penningvärde bräckte cigaretterna böckerna med rätt god marginal. Att läsningen kostade honom den något nättare summan 25 pund tog han som argument mot folk som skyllde sin ovilja att läsa på att böcker var så dyrt.
Hur ser en liknande jämförelse ut i dagens Sverige? Med siffror från Centralförbundet för Alkohol- och narkotikaupplysning, CAN, som uppskattade svenska folkets totala cigarettkonsumtion till 5,3 miljarder cigaretter om året, tillsammans med att det är ungefär 20 cigaretter per paket och att ett paket kostar i snitt 59 kronor, ger en årlig prislapp på totalt 15,6 miljarder. Enligt Svenska Förläggareföreningen uppgår den totala bokmarknaden i Sverige till cirka 8 miljarder kronor årligen. Trots att vi är långt mer medvetna om riskerna med rökning än på Orwells tid så smäller cigaretter fortfarande högre än böcker.
Långt ifrån alla restriktioner som införts eller övervägs går att motivera med bättre folkhälsa.
Då är svenska folket ändå inga storrökare. Sedan slutet av 1980-talet har andelen svenskar som röker varje dag mer än halverats. Vad det beror på – attitydförändringar eller politiken – är svårare att säga.
Att det inte rått avsaknad på politisk vilja är dock tydligt. Njutningen en cigarett ger kan ställas mot andra värden – såsom böcker, eller mest vanligt i dag: hälsan. I den avvägningen har politiken blivit allt mer villig att hjälpa folk att fatta beslut, med folkhälsa som främsta utgångspunkt och måttstock. Men långt ifrån alla restriktioner som införts eller övervägs går att motivera med en bättre folkhälsa.
Från statsfinanser till folkhälsa
”Nicko ticko tin och jag, vi for till stjärnorna en dag” lyder den första raden i en svensk barnsång, signerad Lennart Hellsing, som är svår att tänka sig att den skulle kunna flyga i dag. En magisk gestalt, med ett namn som låter misstänkt likt nikotin? Dessutom skrivet av storbolmaren Hellsing?
I en intervju med Aftonbladet från 2015, då Hellsing var 95 år gammal, berättade han att han började röka på 1940-talet när han började jobba på tidning. Tajta deadlines fick kollegor att röka som galningar, och den unge Hellsing tog efter. Det gjorde att han under de närmaste tio åren kom att göra ett något större bidrag till den svenska statskassan än han annars hade gjort.
Till skillnad från monopolet på alkohol fanns det inga hälsomotiv bakom tobaksmonopolet.
I 1940-talets Sverige var tobaksförsäljningen nämligen monopoliserad, och skulle så förbli fram till 1961. När riksdagen år 1914 letade efter finansiering för pensionskassan och ett stärkt försvar blev lösningen att förstatliga tobakstillverkarna. Till skillnad från monopolet på alkohol – som i dag ofta framhålls som motiverat av folkhälsoskäl, kanske allra främst av Systembolaget själva – fanns det inga hälsomotiv bakom tobaksmonopolet. Det återspeglas också i att 1961, runt samma tid som larmen om rökningens mer hälsovådliga effekter började ljuda, så avskaffades monopolen för både import och försäljning.
Det betydde som bekant inget slut på regleringarna av tobak, men framöver kom politikens motiv att bli folkhälsopolitiska snarare än fiskala. Redan tre år efter att monopolet upphörde, år 1963, tillsatte regeringen en expertgrupp som skulle belysa sambandet mellan tobaksrökning och ohälsa.
Det var inte heller bara regeringen som under 70- och 80-talet rullade ut informationskampanjer om rökningens skadeverkningar. 1979 bildades den ideella organisationen A Non Smoking Generation, vars första kampanj frontades av kända ansikten som Agnetha Fältskog, Ingemar Stenmark, Ted Gärdestad samt hela det svenska hockeylandslaget. Organisationens lobbyverksamhet kom att få stort genomslag i svensk tobakspolitik.
På nittiotalet klubbades tobakslagen igenom i riksdagen, och markerade startskottet för mer offensiva åtgärder för att få stopp på rökandet. Rökfria miljöer införs, direkt tobaksreklam blir förbjuden och punktskatterna höjs. Det mynnar senare ut i det rökförbud på krogen som införs 2005. Lagändringen drevs ivrigt på av Non Smoking Generation, som tilldelades utmärkelsen Årets lobbyist av tidningen Resumé för sitt opinionsbildande arbete i frågan.
Blossandet på uteserveringar får dock fortsätta, tills beslutet om förbud även där klubbas av riksdagen och införs under sommaren 2019. Samtidigt införs rökförbud i ett flertal andra utemiljöer, trots att forskningsstödet för riskerna med passiv rökning i utomhusmiljöer är svajigt.
Vägen mot skademinimering
Regeringens uttalade mål för tobakspolitiken är att Sverige ska vara rökfritt – i bemärkelsen att mindre än fem procent av befolkningen röker dagligen – till år 2025. Enligt Folkhälsomyndighetens senaste lägesrapport verkar målet inte överdrivet avlägset, med tanke på att andelen av befolkningen som röker dagligen nu ligger på sju procent.
Men det är inte bara mot cigaretterna som politiken går ut hårt, andra tobaksprodukter får sin beskärda del restriktiv politik – även om det finns svagt stöd för att det kommer leda till positiva effekter för folkhälsan.
Det insiktsfulla i skademinimering behöver nå även tobakspolitiken.
Nyligen röstade riksdagen igenom ett förslag om att öka tillgängligheten till naloxon, ett läkemedel som häver opioidöverdoser. Det går långsamt, men det narkotikapolitiska området har långsamt rört sig mot en större öppenhet inför olika skademinimerande insatser snarare än nolltolerans. I ett land med hög narkotikarelaterad dödlighet är det välkommet, men det insiktsfulla i skademinimering behöver nå även tobakspolitiken.
I stället för att inta en mer tolerant attityd mot mindre hälsovådliga alternativ till cigaretter, såsom snus, nikotinpåsar och e-cigaretter, uttrycks ofta att bruket av samtliga nikotinprodukter bör begränsas så mycket som möjligt. Ofta antas de felaktigt vara en inkörsport till rökning, snarare än en väg ut. Senast i en statlig utredning (SOU 2021:22) som föreslår hårdare reglering av nya nikotinprodukter uttrycks det synsättet.
Det blir symboliska tag, mot produkter som är betydligt mindre hälsovådliga än cigaretter.
Tobaksfria nikotinprodukter omfattas i dag inte av tobakslagen, och utredningens huvudsyfte var att ge förslag på hur de borde regleras. Det blir symboliska tag, mot produkter som är betydligt mindre hälsovådliga än cigaretter. För det nikotinfria snuset innebär det i stort att produkten likställs med snus, en produkt som i dag ges ett oförtjänt dåligt anseende i den svenska folkhälsopolitiken.
I internationella jämförelser av tobaksbruk i olika länder räknas ofta antalet rökare, vilket gör att Sverige framstår som ett land med låg andel tobaksanvändare. Men rökarna ger inte hela bilden. Enligt siffror från SCB är 23 procent av den svenska befolkningen dagliga tobaksanvändare. Det är visserligen lägre än tobaksbruket på 1980-talet – då 34 procent av befolkningen rökte – men långt ifrån att uppnå någon slags nollvision. Samtidigt som andelen rökare sjunkit kraftigt, har andelen snusare gått upp. Sett till folkhälsan är det en positiv utveckling, då bruk av snus associeras med lägre sjukdomsrisk än rökning. För den som inte kan lägga bort nikotinet helt erbjuder snus – såväl varianterna med tobak som de tobaksfria som nu ska regleras hårdare – en mindre riskabel utväg.
Ändå straffbeskattas snuset. Sedan 2006 har punktskatten på snus ökat med 370 procent sen 2006 och ligger i dag på 459 kronor per kilo. Att en större prisskillnad mellan ett paket cigaretter och en dosa snus kanske skulle sporra fler att byta är inte ens tanke som tänks inom ramarna för Sveriges tobakspolitik.
Läs också:
I en ESO-rapport har ekonomen David Sundén räknat på merkostnaderna som snusandet medför, och kommit fram till att de skulle motivera en snusskatt på 100 kronor per kilo. Skälen bakom skattehöjningarna på snus har i mycket varit fiskala, likt hur tobaksmonopolet infördes för att dra in pengar till statskassan, snarare än folkhälsopolitiskt motiverade. Under Alliansregeringen fick en höjd snusskatt till exempel vara med och bidra till att finansiera jobbskatteavdraget.
För e-cigaretterna föreslås bland annat ett förbud mot smaksatta vätskor till e-cigaretter, som ska gälla även om produkten i fråga inte ens innehåller nikotin – likt hur smaksatta cigaretter är förbjudna för att skydda barn från lockande godissmaker. Hur det ska locka in barn i ett livslångt beroende är dock oklart, när produkten alltså inte innehåller beroendeframkallande substanser. Och även för e-cigaretter som innehåller nikotin, pekar forskningen mot att det är ett bättre alternativ än traditionell tobaksrökning, ur hälsosynpunkt.
Dessutom har e-cigaretter en fördel vid rökavvänjning, i sin nära imitation av känslan att röka en riktig cigarett.
Dessutom har e-cigaretter en fördel vid rökavvänjning, i sin nära imitation av känslan att röka en riktig cigarett. Att sluta röka är en svår process för många, och det är inte ovanligt att behöva göra flera försök innan de lyckas. För vissa går det att sluta cold turkey, andra behöver långsamt avvänja sig. Vissa kan göra det utan en substitutprodukt, för andra är det ett måste. För vissa går det snabbt bra att sluta även med nikotinsubstitutet efter ett tag, andra behöver fortsätta långsiktigt för att kunna avstå cigaretter. För vissa är det viktigt att ersättningen innehåller nikotin, för andra är det viktigt att faktiskt efterlikna känslan av att röka. Att försvåra tillgången till substitut gör det svårare för många att sluta röka.
För e-cigaretter finns det också lovande forskningsresultat, som visar på bättre rökavvänjning än traditionella substitutmetoder som nikotinplåster eller tuggummi. I podcasten Let’s Talk E-cigarettes går Jamie Hartmann-Boyce och Nicola Lindson, båda forskare vid Oxford, varje månad genom nya studier och intervjuar forskare som på olika sätt studerar e-cigaretter. Där pekar de flesta resultaten mot att e-cigaretter har stor potential vid rökanvändning, och alltså borde vara en del av en skademinimerande strategi. I den riktningen har Storbritannien styrt, vilket fått stöd av brittiska allmänläkarföreningen såväl som brittiska cancerfonden.
Poängen är inte att e-cigaretter – eller snus för den delen – kommer helt utan risker. Några hälsoprodukter rör det sig knappast om. Men det går inte att blunda för att det finns stora potentiella hälsovinster för rökare som byter till en annan metod för att konsumera nikotin. Den insikten borde göra större avtryck i tobakspolitiken.
En bättre tobakspolitik är möjlig
Men en annan insikt som saknas i den svenska tobakspolitiken är att alla inte vill minimera risker till varje pris. En cigarett på en uteservering i sommarsolen kanske inte förlänger livet, men det kan förgylla det. I stället för att ta till allt mer restriktiva metoder i jakten på ett rökfritt samhälle, och reglera andra tobaksprodukter hårt på grund av något slags guilt by association-tänk, är det dags att politiken stannar upp. En nollvision har inte fungerat i narkotikapolitiken, och lär inte ge mer framgång på tobaksområdet heller.
I valet mellan olika alternativ tenderar folk att välja mindre hälsovådliga alternativ om de finns tillgängliga – så rationella är de flesta ändå – även utan att det farligare alternativet är förbjudet. Mer frihet lär inte heller innebära att fler börjar röka, bara för att. Att attityder i samhället kring rökning förändrats har haft stor betydelse för att färre röker, och lär inte försvinna för att man börjar reglera med lättare hand.
Att förändringarna som genomförts – även om de fick hårt kritik innan – kommit att accepteras över tid, anförs ofta när nya restriktioner förs på tal. Stämningen var spänd inför rökförbudet på krogen, oron stor för att det skulle minska krögarnas intäkter, men med tid har det kommit att bli allt mer accepterat. Rökförbudet på uteserveringar fick bara en ordentlig sommar, innan covid-19 vände världen upp och ner och rekommendationerna från Folkhälsomyndigheten gjorde rökning på uteservering till en olämplig sommaraktivitet av andra skäl.
Det finns inget som säger att utvecklingen inte kan gå åt ett frihetligare håll.
Men att utvecklingen måste gå åt ett håll är inte satt i sten. Någonstans går en gräns för när fler åtgärder är svåra att tänka sig, ens för den mest extrema folkhälsofanatikern, men det finns heller inget som säger att utvecklingen inte kan gå åt ett frihetligare håll. På ett annat folkhälsopolitiskt område – alkoholpolitiken – har liberaliseringar rullats ut, inte utan oro för att konsumtionen skulle öka. Beslut om lördagsöppet på Systembolaget, att inte bara erbjuda försäljning över disk och avskaffandet av monopolet för import är sällan ifrågasatta i dag.
Allra starkast är skälen att tänka om kring nikotinprodukter som inte är cigaretter. Där har fiskala motiv klätts i folkhälsopolitiskt dräkt, trots att det sker på bekostnad av folkhälsan. I sin iver att hjälpa folk att välja bättre, behöver politikerna stanna upp och inse att tobakspolitiken är byggd på felaktiga avvägningar.