Den förskräckliga succén – Historien om akutsjukhuset S:t Göran

Sammanfattning

S:t Görans akutsjukhus är en av ungefär 70 liknande vårdinrättningar i Sverige, fast med en viktig skillnad: driften är privat och verksamheten har varit i fokus för ett flertal regeringsinitiativ. Sjukhuset har spelat en central roll i debatten om privata inslag i välfärdens produktion. Hela företeelsen med ett privat drivet sjukhus med offentlig finansiering har varit en nagel i ögat på vänsterregeringar under lång tid, och har därför exploaterats i politiska kampanjer och utgjort en anledning till förbudslagstiftning.

Ingen tidningsläsande och tv-tittande svensk kan ha undgått att lägga märke till debatten om privata utförare i den offentligt finansierade välfärden. Diskussionen har pågått – eller kanske rättare sagt rasat – åtminstone sedan början av 1990-talet. På debatters vis har en starkt förenklad bild av målkonflikten målats upp, där effektivitet och valfrihet ställts mot politikens möjligheter att behålla ett inflytande över verksamheterna och ge likvärdiga förutsättningar för alla patienter.

Denna rapport beskriver hur det gick till när S:t Görans akutsjukhus fick många reforminriktade politiker att tappa sitt intresse för utveckling och effektivisering, och i stället ägna år åt att förbjuda och förhindra. Men S:t Görans akutsjukhus är också intressant av andra skäl. Debatten och de politiska ansträngningarna har haft ett högt pris. Svenska politiker har förslösat år av utvecklingsmöjligheter för akutsjukvården. Det borgerligt styrda Stockholms läns landsting förberedde tills alldeles nyligen en upphandling av ett av landstingets akutsjukhus. Men enligt uppgift har processen avbrutits med hänvisning till den osäkerhet som Välfärdsutredningens förslag innebär för hela den privat drivna vården och omsorgen.

Det blir allt mer uppenbart att en högre effektivitet är en helt avgörande faktor för en god hälso- och sjukvård, och det gäller i synnerhet inom sjukhusvården. Sverige står inför ett decennium av hård press på hälso- och sjukvården. Demografin, den medicintekniska utvecklingen och en redan ohållbar kostnadsutveckling kommer leda till ett starkt förändringstryck. Det finns dock en uppenbar risk att detta tryck inte omvandlas till förbättringar och effektiviseringar, utan att resultaten stannar vid besparingar och sämre vård. Mot denna bakgrund är det väl värt att studera exemplet S:t Göran.

Rapporten pekar på tre viktiga iakttagelser. För det första: exemplet S:t Göran har genom åren visat att effektivitet inte kan kommenderas fram men väl understödjas genom klok styrning som tar hänsyn till akutsjukvårdens speciella förutsättningar. För det andra: i en praktisk mening visar S:t Göran att utveckling av kvaliteten inom vården medför en högre effektivitet (och inte tvärtom). Det finns andra välskötta sjukhus i Sverige, men inget annat sjukhus har som S:t Göran drivit och dokumenterat ett kontinuerligt förbättringsarbete. För det tredje: det är gnetandet och små, kontinuerliga steg för kvalitetsförbättringar som slutligen får kumulativa effekter i form av bättre resultat och lägre kostnader. Den som tror att lösningen på vårdens problem är större reformer och huvudmannaskapsförändringar kommer att få vänta decennier på resultat.

Inledning

Den svenska hälso- och sjukvården brukar fullt korrekt beskrivas som en verksamhet av hög klass. Det gäller i synnerhet relativt de resurser som avsätts. Sverige har en hög medicinsk kompetens och en god förmåga att introducera nya behandlingsmetoder och nya läkemedel.

Men en god historisk utveckling är ingen garanti för fortsatta framgångar. Det blir allt mer uppenbart att vi inte kommer att kunna förlita oss på historiska meriter. Nästan hälften av landstingen redovisade underskott 2015 och bara tre landsting klarade ett resultat på 2 procent eller mer av skatter och bidrag vilket brukar anges som gränsen för god ekonomisk hushållning.^[1] Och detta sker, märk väl, i en tid med höga skatteintäkter och stark konjunktur.

Men det är inte bara det ekonomiska läget som är besvärligt. Vi ser ökande väntetider i den planerade vården. Bara 39 procent av befolkningen upplever att väntetiden till besök och behandling på sjukhus är rimlig.^[2] Bakom dessa siffror gömmer sig vad som kan betecknas som partiella sammanbrott i vårdens kapacitet, där exempelvis Jämtlands läns landsting inte klarar av att ge mer än 18 procent av behövande patienter en operation inom 90 dagar inom ögonsjukvården. Eller Gävleborgs läns landsting där bara 12,8 procent av män med misstänkt prostatacancer får nybesök på specialistklinik inom målet (14 dagar efter remissankomst).^[3] Det finns också tecken på att systemet inte klarar av att parera för växande socioekonomiska skillnader.^[4] Patientgrupper som kräver samordnade insatser från flera verksamheter och huvudmän får sämre vård.

”Ingen annan vårdinrättning har renderat fler kritiska propositioner och debatter. Det märkliga är att S:t Göran under hela denna tid har levererat en mycket god kvalitet till en rimlig kostnad.”

Den press som följer av demografin och en kraftigt ökande förekomst av kroniska sjukdomar kan inte hanteras genom skattehöjningar. Och ”krympa kostymen” är vare sig lätt att säga eller göra med bibehållet förtroende och samma kvalitet. Den svenska sjukvården är, kort och gott, i desperat behov av bättre produktivitet och effektivitet. Men många tecken pekar i en motsatt riktning: sjukvårdens medarbetare uträttar allt mindre över tid.

I någon mån kan detta faktiskt vara en konsekvens av högre effektivitet, när vårdens metoder utvecklas. Men myndigheten Vårdanalys har pekat på det märkliga förhållandet att Sverige, internationellt sett, har många läkare per 1 000 invånare men mycket få läkarbesök per invånare och samtidigt utmärker vi oss som ett av de länder som har sämst resultat när det gäller patienternas upplevelser av hur mycket tid patienter och läkare har tillsammans.^[5]

Den här utvecklingen stöds också av annan statistik. Antalet operationstillfällen per årsarbetande läkare har under 2008–2014 minskat med 35 procent, och detta från en redan låg nivå i ett internationellt perspektiv.^[6] Låg produktivitet är inte alltid liktydigt med dålig effektivitet, men utvecklingen är klart oroande.

Det finns inte en enda lösning på sjukvårdens bristande förmåga att handskas effektivt med offentliga resurser. Det är ett flertal åtgärder i samspel som krävs, där inte minst primärvårdens struktur och kapacitet att ta hand om fler patienter är en central fråga. Det finns också väl belagda framgångsexempel som av olika anledningar inte fått tillräckligt med spelrum inom systemet.

Men i stället för att diskutera hur åtgärder ska vidtas och hur systemfel ska förändras, så har vi av någon anledning ägnat snart två decennier åt att debattera vinst i vården. Socialdemokrater, vänsterpartister, några miljöpartister och enstaka borgerliga politiker har låtit den här frågan uppta merparten av sin tid och kraft. Socialdemokraterna har investerat politiskt förtroende och närmast låst partiet emotionellt i en kamp mot den privat drivna vården. Det har starkt försvårat möjligheterna att hantera sjukvårdens – och stora delar av den övriga välfärdens – behov av förnyelse på ett rationellt och kalkylerat sätt.

All denna debatt och ensidiga fokus har missat att flera mycket intressanta och högkvalitativa verksamheter har vuxit fram, i privat regi men med offentlig finansiering. Exempel som skulle kunna lysa som föredömen och inspiration för den offentligt drivna vården. Den här rapporten handlar om ett av dessa goda exempel – Sveriges enda privat drivna akutsjukhus, S:t Görans akutsjukhus. Ingen annan vårdinrättning har renderat fler kritiska propositioner och debatter. Det märkliga är att S:t Göran under hela denna tid har levererat en mycket god kvalitet till en rimlig kostnad. Sjukhuset är ingenting annat än en förskräcklig succé.

Den svenska sjukhusvården

De ska inte slumpas bort.

Sjukvårdsminister Gabriel Wikström (S) om svenska akutsjukhus (2015).^[7]

I Sverige är hälso- och sjukvårdens stora kostnader bundna till sjukhusen, det handlar om omkring hälften av landstingens kostnader för sjukvård. Utvecklingen tyder på att just svenska sjukhus har särskilt låg produktivitet i en internationell jämförelse.^[8] Samtidigt råder en kostnadsökningstakt inom hela hälso- och sjukvården som ligger på den ohållbara nivån 5 procent.^[9] Ytterligare problem som spär på intrycket av en ineffektiv verksamhet är de ständiga överbeläggningarna.

Det här grundläggande strukturproblemet är föremål för överväganden i slutbetänkandet från den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (SOU 2016:2). Han föreslår en rad åtgärder för att komma till rätta med systemets bristande effektivitet. Ett av utredningens huvudområden gäller åtgärder för att komma till rätta med snedfördelningen mellan sjukhusvård och primärvård inom systemet. Primärvården – som brukar benämnas som basen i sjukvårdssystemet – utgör inte mer än cirka 17 procent av landstingens totala kostnader.^[10]

Man kan hoppas på att utredningens förslag genomförs och att resurser, kompetens och ansvar förs över från sjukhusen till vårdcentralerna. Men det återstår att se om manövern lyckas. Och även om ny lagstiftning kommer på plats så talar allt för att sjukhusvård även framöver kommer att vara en mycket viktig och dominerande del av sjukvårdssystemet. Effektiviteten på våra akutsjukhus är och förblir en nyckelfråga inom sjukvårdspolitiken.

Sjukvårdens kostnader utgörs till mycket stor del av personalkostnader – det är alltså genom ett effektivare utnyttjande av medarbetarresursen som man enklast förbättrar vårdens resultat och effektivitet. Till saken hör också hälso- och sjukvårdens speciella utmaningar som rör verksamhetens inre kultur och medarbetarnas professionella inställning och bakgrund.

I en komplex verksamhet som hälso- och sjukvård, där medarbetarna har en mycket självständig uppfattning om sina roller och sitt ansvar, kräver styrningen takt, känsla och respekt. I regel går all typ av påbjuden förändring av arbetssätt långsamt och ger resultat först efter stora ansträngningar. Kort sagt är toleransen för styrningsförsök låg. Sjukhusen är konservativa och beständiga organisationer. Det kan krävas ett visst mod på chefsnivå för att kunna ifrågasätta vedertagna sanningar om hur verksamheten ska bedrivas. Ibland kan visserligen motsatsen råda, till exempel när det gäller införandet av nya medicinska metoder.

Akutsjukhus är dessutom särskilt svåra att styra. En huvudanledning är uppdraget att erbjuda en heltäckande vård, dygnet runt. Varje liten störning i det flöde som ska flyta på dygnets alla timmar, årets alla dagar – leder till kostsamma särlösningar. Till detta ska läggas en allt mer specialiserad läkarkår (så kallad subspecialisering) och övriga medarbetare, med en högt utvecklad yrkesetik, och – som det förefaller – ett bristande förtroende för den sjukvårdsbyråkrati som försöker men ofta misslyckas med att genomdriva förändringar.

Bakgrunden till stopplagarna och debatten om S:t Görans akutsjukhus

Det är ett systemskifte inom sjukvården där stora börsnoterade koncerner ska kunna lägga vantarna på våra högspecialiserade universitetssjukhus så att dessa när som helst kan köpas upp av internationella riskkapitalister och där man kan öppna gräddfiler inom sjukvården där det blir olika väntrum – ett väntrum för vanliga patienter som får skattefinansierad vård och ett annat väntrum för privatbetalande patienter.^[11]

Ylva Johansson (S), 2006

Svensk sjukvård upplevde under 1990-talet ett större inslag av marknadslika styrformer och ökad andel privata vårdgivare. Den här utvecklingen passerade utan större motstånd från de större partierna. Men ganska snart växte utvecklingen kring privata vinstintressen i välfärden till att bli en de allra mest brännheta politiska frågorna, även på nationell nivå.

Ett startskott var det då borgerligt styrda Stockholms läns landstings avtal med dåvarande Bure Hälsa och Sjukvård AB om driften av akutsjukhuset S:t Göran, som träffades 1999. Vid den här tiden – i slutet av 1990-talet och i början av 2000-talet – inledde den dåvarande socialdemokratiska regeringen en serie initiativ för att stoppa ytterligare privatisering.

I regeringsförklaringen den 14 september 1999 skrev regeringen att ”svenska sjukhus inte skall drivas utifrån privata vinstintressen”. I all hast utarbetades därefter i Socialdepartementet en promemoria ”Om sjukhus med vinstsyfte” (S2000/2921/J). År 2001 infördes en ny lag (2000:1 440) om inskränkning i landstingens möjligheter att låta privata vårdgivare utföra tjänster för landstingens räkning.

Lagen gällde under tillfälliga former åren 2001 och 2002 och innebar att uppgiften att ansvara för driften av akutsjukhus inte fick överlämnas till den som avsåg att driva verksamheten med syfte att skapa vinst. I samband med att lagen trädde i kraft tillsattes en utredning (S2000:08) som skulle föreslå ett regelverk som mer permanent skulle ersätta den tillfälliga lagen. Utredningen lämnade sitt slutbetänkande i mars 2003.

En ny proposition togs fram, men den socialdemokratiska regeringen lyckades inte övertyga riksdagen om att en ny stopplag var en god idé. Regeringen återkallade därmed propositionen Sjukhus med vinstsyfte (prop 2002/03:9). Men man lade inte ner planerna på att reglera området. Efter förhandlingar med Vänsterpartiet och Miljöpartiet presenterades en ny proposition.

Den 1 januari 2006 infördes återigen bestämmelser som kraftigt inskränkte landstingens möjligheter att anlita privata vårdgivare för att utföra hälso- och sjukvård (prop 2004/05:145). Lagändringarna innebar att hälso- och sjukvård som gavs vid ett regionsjukhus eller en regionklinik inte fick överlämnas till någon annan. Vidare skulle varje landsting driva minst ett sjukhus i det egna landstinget i egen regi. All drift av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus skulle innehålla villkor om att verksamheten ska drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent, och att vården ska bedrivas uteslutande med offentlig finansiering.

När alliansregeringen tillträdde hösten 2006 var de nya regeringspartierna redan från början överens om att stopplagen skulle upphävas. En proposition beslutades per omgående och lagändringarna trädde i kraft den 1 juli 2007. Det borde kanske ha varit slutet på historien om stopplagarna. Men frågan lever alltjämt, och socialdemokratin har fortsatt att hålla frågan aktuell i motionsyrkanden och uttalanden. I valrörelsen lovade Stefan Löfven i en intervju med Sveriges Radio nya stopplagar och att:

Det blir inte fler privata sjukhus. Det här är ingen marknad vilken som helst utan vi måste se till att sjukvården ges lika för alla efter behov. Vi ska inte ha ett sånt här system, för när vi lägger ihop det här: olika prislistsystem, ackord, privata sjukhus och privata sjukförsäkringar då hamnar du i ett läge där vården inte ges efter behov utan efter plånbok.^[12]

Reportern på Sveriges Radio kunde ha ställt följande motfråga: ”Borde vi inte, tvärtom, ha ett sådant här system? För när vi lägger ihop fakta som visar på högre produktivitet, lägre kostnader, bättre medicinska resultat och nöjdare medarbetare, då hamnar väl vi i ett läge där patienterna kan se med tillförsikt på framtiden?”

Konsekvenserna av en nästan två decennier lång debatt om vinst i vården

Vi vill inte sälja akutsjukhus som du påstod i en tidigare debatt. Vi har inte det förslaget. Jag är glad att du gav mig möjlighet att ge det beskedet här i kväll.

Fredrik Reinfeldt i Sveriges Televisions partiledardebatt (mot Göran Persson) den 10 september 2006

Vi har cirka 70 akutsjukhus i Sverige. Endast ett enda av dessa drivs av ett vinstdrivande företag. Övriga styrs och drivs av landstingen och regionerna. Fördelningen mellan privat och offentlig drift beror delvis på att det under flera år inte har varit tillåtet att driva sjukhus för en privat intressent. Och även under de år då regelverket inte har varit utrustat med ett förbud, så har den politiska signalen varit tydlig: privat drift av ett sjukhus är förenat med en betydande politisk risk.

Den socialdemokratiska regeringens hantering av stopplagarna under 2000-talets första decennium påminner i vissa avseenden om den nuvarande regeringens misslyckade försök att upphäva etableringsfriheten inom primärvårdens valfrihetssystem. Signalvärdet av att lämna en proposition till riksdagen förefaller viktigare än både kvalitet i beredningsprocessen och möjligheterna att faktiskt få igenom förslaget i kammaren. Ett enigt konstitutionsutskott uttalade senare allvarlig kritik mot regeringen för att inte ha uppfyllt regeringsformens beredningskrav.

Svenska regeringar brukar vanligtvis akta sig noga för att gå på pumpen i riksdagen. Det anses som ett misslyckande och ett tecken på bristande förmåga. Av vilka skäl struntade statsministern i denna inofficiella överlevnadsregel och undertecknade propositionen ändå? Varför underlät man att inhämta ett yttrande från Lagrådet och varför gavs remissinstanserna så kort svarstid?

Ett svar är naturligtvis att Stefan Löfvens regering helt och hållet bygger på en överenskommelse med Jonas Sjöstedt om att eliminera vinster i välfärden. Men socialdemokratiska regeringar har drivit den här typen av frågor under lång tid. Kan det vara så att det som vi uppfattar som lönlösa ansträngningar i själva verket har gett de önskade resultaten?

Socialdemokraterna har blivit experter på att återanvända en fråga som låter sig beskrivas på ett sådant förenklat sätt, och med en sådan klangbotten i delar av väljarkåren, att man slipper prata om andra problem i välfärden. Och även om en utomstående betraktare ser ett resultatlöst sisyfosarbete, så har envisheten gett långsiktiga effekter. Några fler privat drivna akutsjukhus har det inte blivit. Den politiska risken har bedömts som alltför hög. Det senaste exemplet är det borgerligt styrda Stockholms läns landsting som till alldeles nyligen förberedde en upphandling av ett av landstingets akutsjukhus (utöver S:t Görans akutsjukhus). Men enligt uppgift har processen avbrutits med hänvisning till den osäkerhet som Välfärdsutredningens förslag innebär för hela den privat drivna vården och omsorgen^[13].

Ett tredje argument är sannolikt det som ligger närmast socialdemokratins innersta motiv. Privat drivna akutsjukhus utgör tveklöst ett allvarligt hot mot en politisk rörelse, vars huvudmål är en expansion av det offentligt drivna och finansierade välfärdssystemet. Akutsjukhusen är symboler för välfärdens allra mest utvecklade och långtgående åtaganden mot befolkningen. Få frågor leder till sådana konflikter inom och mellan partier som nedläggningar av akutsjukhus.

I en operativ mening finns knappast någon annan mer komplex verksamhet som förtroendevalda politiker ansvarar för. Och här kommer vi till pudelns kärna, svaret på varför vinster i vården har varit ett bärande element i vänsterpartiernas välfärdsdebatterande under snart två decennier: Huvudproblemet med S:t Görans framgångar är att de visar väljarna att det finns andra sätt att bedriva akutsjukvård, utan direkt inblandning av politiska beslut i den löpande verksamheten, som kan ge bättre resultat. Av detta skäl är det som för oss övriga framstår som pinsamma misslyckanden en framgång för socialdemokratin. Stopplagarna har ju hejdat privatiseringen.

Men medan partiarbetarna exploaterar denna välfärdsdebattens guldklimp, kan vi andra se att alla deras framgångar har skett på bekostnad av andra utvecklingsmöjligheter. Ett statsråd och en regering har nämligen inte obegränsade möjligheter att driva utvecklingen i rätt riktning. Utredningsresurserna är begränsade, liksom gäller departementens övriga resurser. Tiden är en mycket knapp resurs eftersom beredningen av åtgärder och lagändringar är strikt reglerad i flera steg. Och själva verksamheten – hälso- och sjukvården – kan heller inte ta emot hur många styrsignaler som helst.

Men vad är det då för möjligheter Sverige gått miste om? Svaret på den frågan kan uttryckas så här: Den svenska sjukvården är i en internationell jämförelse extremt inriktad på sjukhusbunden specialistvård, på bekostnad av kapacitet i primärvården. Vi har av allt att döma världens mest läkartäta sjukhusvård. Men de svenska akutsjukhusen har en låg produktivitet i jämförelse med internationella motsvarigheter. Det finns tydliga tendenser sett över tid att vårdens medarbetare uträttar mindre och mindre.

Vården på våra akutsjukhus måste stödjas i ett arbete för att åstadkomma effektivare vårdflöden och högre produktivitet. Det här arbetet måste huvudsakligen göras av landstingen och regionerna – men ett minimikrav på en regering är att den inte förhindrar positiv utveckling. Ett alldeles uppenbart bra sätt att komma vidare vore att låta fler privata tjänsteutförare försöka åstadkomma förbättringar. Det enda exempel vi har i Sverige – S:t Görans sjukhus – pekar, som vi ska se, på att man i många avseenden lyckas bättre än sina offentliga motsvarigheter.

Några fakta om S:t Görans sjukhus

Vi brukar inte ge råd till aktieplacerare, men nu ger vi rådet att inte köpa.

Vänsterpartiets ledare Jonas Sjöstedt, inför börsnoteringen av Capio 2015^[14]

S:t Görans akutsjukhus är centralt beläget på Kungsholmen i Stockholm. Sjukhuset har 322 vårdplatser, 13 operationssalar och 1 972 medarbetare. Varje år genomförs över 9 000 operationer i slutenvård och nästan 147 000 elektiva öppenvårdstillfällen. Under 2015 tog sjukhusets akutmottagning emot över 82 000 patientbesök. Den 26 april förra året öppnade S:t Görans nya utbyggda akutmottagning. Det totala antalet patienter som söker sig till akutmottagningen på Capio S:t Göran väntas öka med cirka 25 procent under perioden 2016–2018, till mer än 100 000 per år, och antalet vårdplatser ökar för att möta behoven.

Huvuddelen, nära 90 procent, av sjukhusets intäkter kommer från sjukvård som beställts via det avtal som finns med Stockholms läns landsting. Det är alltså patienter boende i Stockholms län som utgör sjukhusets kärnuppgift. Till det kommer en mindre andel utomlänspatienter. Patienter med privat försäkring utgör en mycket liten andel av patienterna (0,2 procent).

I det avtal som träffades 2013 (och löper till och med 2021) mellan landstinget och Capio, och som styr verksamheten vid S:t Göran, finns mer än 80-talet mål och nära 150 åtgärdsområden som ska leda till att målen uppnås. Veterligen finns ingen annan vårdleverantör i Sverige som har kunnat utlova en sådan bredd och mångfald av högt ställda löften om kvalitet. I avtalet finns också ett effektivitetskrav som uppnås genom att landstingets ersättning till sjukhuset minskar med 2 procent per år. Detta innebär att S:t Görans akutsjukhus kan sägas ha ett faktiskt produktivitetskrav på 2 procent per år (kravet finns även på övriga akutsjukhus inom SLL).^[15]

Revisorerna i Stockholms läns landsting konstaterade i sin granskning av det nya avtalet att det ”innebär en initial sänkning av kostnaderna med cirka 10 procent jämfört med det tidigare avtalet och en motsvarande sänkning av vårdpriset”. Landstinget har av allt att döma träffat ett ekonomiskt bra avtal eftersom ”Allmänt gäller att så länge den framtida avtalsstyrningen m.m. resulterar i ett bibehållande av en lägre prisnivå än landstingssjukhusen, är avtalet och vårdpriset att se som fördelaktigt för landstinget”.^[16]

Vad gör S:t Göran annorlunda?

Hälso- och sjukvården tillhör en av de mest komplicerade verksamheter som människan skapat. Den samlade vården består av en mängd delverksamheter som måste klara en avancerad logistik när det gäller patienter och stora mängder information. Det vardagliga arbetet karaktäriseras av ett mycket högt och föränderligt kunskapsinnehåll och kvalificerade medarbetare, som alla har olika uppgifter.

Mycket talar för att förändringar av sjukvården och enskilda sjukhus kräver en stor respekt för den professionella modell som i grunden råder inom hälso- och sjukvården.

Att förstå varför vissa sjukhus lyckas bättre är också en viktig del i utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård. I ett decentraliserat system som det svenska, så måste framgångsexemplen lyftas fram och få spridning. S:t Görans sjukhus är i detta sammanhang ett mycket intressant exempel på en verksamhet som levererar goda resultat.

Men vad är det då som skiljer S:t Göran från andra akutsjukhus? Möjligheterna att mer exakt bedöma för- och nackdelar kräver en forskningsinsats som inte låter sig göras inom ramen för denna rapport. Men Capio AB som driver S:t Görans sjukhus har inte bara en decentraliserad syn på verksamhetsutveckling, utan också en mycket strukturerad process för hur verksamhetsutvecklingen ska understödjas. Man har också i olika sammanhang bitvis beskrivit mer i detalj hur man arbetar med kvalitetsutveckling. Ur Capios årsredovisning (2015) redovisas till exempel följande:

De senaste åren har höft- och knäprotesoperationer varit ett fokusområde inom koncernen och besök och operationer med deltagare från olika länder har anordnats för att utbyta kunskap och erfarenheter. Capios senaste ortopediska seminarium hölls i Berlin i april 2015 och samlade cirka 80 läkare för kunskapsutbyte och diskussioner om best practice inom detta specialistområde.

Detta fokus har … resulterat i en väsentlig minskning av medelvårdtiden för höft- och knäprotesoperationer samtidigt som kvaliteten och patientnöjdheten ökat … Capio har i Sverige sänkt medelvårdtiden för höft- och knäprotesoperationer från 3,9 dagar för 2011 till 2,7 dagar för 2015 (–31 procent). För den svenska marknaden uppgick genomsnittet till 5,0 dagar för 2013 (källa: Socialstyrelsen). Sänkningen av medelvårdtid inom Capio bidrar även till ökade volymer genom att frigöra kapacitet (färre sängdagar för motsvarande produktion).^[17]

En slutsats av beskrivningen ovan är att om alla ortopedkliniker i Sverige skulle lyckas med samma förbättring så skulle det innebära en samlad besparing på 30 procent på alla vårddygnskostnader för höft- och knäprotesoperationer. Under 2013 (Capios jämförelseår i exemplet ovan) genomfördes totalt 34 255 primära ledprotesoperationer av höft- och knäleder, enligt Socialstyrelsens patientregister.

Varje vårddygn i slutenvård inom ortopedi kan antas kosta omkring 8 000 kr per dygn. Om resten av svensk sjukvård kunde arbeta på samma sätt som S:t Göran skulle det innebära en halvering av vårdtiden motsvarade 2,3 dygn för dessa typer av behandlingar. Det innebär alltså nöjdare patienter, högre kvalitet och en samtidig besparing totalt för svensk sjukvård, bara för dessa två operationstyper, på över 600 miljoner kronor.^[18]

S:t Göran i jämförelse med andra sjukhus

För att få ta del av offentliga medel är det rimligt att kräva att privata aktörer som tillhandahåller välfärdstjänster ska kunna visa att de offentliga medlen kommer brukarna till godo. Eventuella överskott ska som huvudregel återinvesteras i den verksamhet där de har uppstått.

Fi 2015:01 Ur Välfärdsutredningens direktiv

Stockholms läns landsting (SLL) beställde en jämförelse av de tre akutsjukhusen Danderyds sjukhus (DS), Södersjukhuset (SöS) och S:t Görans sjukhus (StG), Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet (SLL, 2015). Kärnverksamheterna medicin, kirurgi och ortopedi vid de tre sjukhusen granskades när det gällde produktivitet, effektivitet och kvalitet.

Sjukhusen har relativt lika förutsättningar när det gäller patientunderlag. Studien försökte också rensa för andra jämförelsestörande inslag såsom omfattningen av forskning och rutiner för registrering. Resultatet av jämförelserna faller mycket väl ut för S:t Göran som producerar vård till lägst kostnad per så kallade DRG-poäng.^[19] S:t Göran har också en väsentligt högre produktion per årsarbetare.

• Produktivitetsskillnaden mellan S:t Göran och övriga sjukhus uppgår till 2–6 procent.
• Den högre produktionen av DRG-poäng per anställd uppskattas till 12 procent i förhållande till SöS och 19 procent jämfört med DS.
• S:t Göran ligger genomgående högre inom övriga nyckeltal som jämförts (t ex vårdtillfällen per årsarbetare).

Men de goda resultaten gäller inte bara produktivitet: Samtliga sjukhus har en god medicinsk kvalitet medan S:t Göran har bäst måluppfyllelse enligt de kvalitetsparametrar som SLL har satt upp i avtal. Medelvårdtiderna är korta samtidigt som återinläggningarna inte är fler.

Rapporten är inte ett försök att på ett mer noggrant sätt förklara skillnader. Men några intressanta anledningar till att S:t Göran lyckas väl framskymtar ändå. Man har nöjdare medarbetare, särskilt vad gäller närmaste chef och ledning. Sjukhuset har en väsentligt lägre personalomsättning när det gäller läkare (6 procent jämfört med 11 procent för övriga sjukhus). Och man arbetar målmedvetet med att överföra verksamhet och ansvar från sjuksköterskor till undersköterskor och administrativ personal för att upprätthålla vårdproduktionen.

Här förefaller S:t Göran ligga mycket långt framme i sitt effektiviseringsarbete, jämfört med resten av landets sjukhus. Detta är för övrigt ett område där privat välfärd ofta trumfar offentlig även i andra verksamheter, exempelvis inom äldreomsorgen där anställda i privatdrivna verksamheter är något nöjdare än de kommunanställda kollegorna.^[20] Den nationella samordnaren för ett effektivt resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården understryker i sitt slutbetänkande potentialen som finns när det gäller att överföra uppgifter och ansvar mellan olika yrkeskategorier inom vården. Regeringen har också satsat medel på en så kallad professionsmiljard, vars bärande inslag just handlar om att se över roller och ansvar inom vården för att uppnå en högre effektivitet.

Det är svårt att dra någon annan slutsats än att S:t Göran har kommit längre när det gäller verksamhetsutveckling. Rapporten pekar på att S:t Göran i sitt anbud preciserar i detalj hur man vill utveckla verksamheten. Ett antal kvalitetsmått anges och som beställaren kan följa upp under avtalsperioden. Rapporten pekar på att ”Förutom en tydlig ledningsstruktur är välutvecklade processer i vårdprogram ett viktigt element i styrningen av S:t Göran”.^[21]

Driften av ett akutsjukhus handlar mycket förenklat om att åstadkomma effektiva flöden. Patienter kommer in akut eller planerat, och behöver vård av olika specialiteter och kliniker. Att få detta komplicerade nätverk att fungera är svårt. Framgång är därför ett tydligt tecken på klok styrning och en strukturerad organisation.

Arbetet på akutmottagningen är ett annat exempel på S:t Görans flödesbaserade arbetssätt. I december 2015 presenterade Socialstyrelsen sin återkommande rapport om väntetider på landets akutmottagningar. Resultaten visar att Capio S:t Görans akutmottagning är bäst i landet. Patienterna väntar i genomsnitt 28 minuter innan de träffar en läkare. En patient på Sahlgrenska sjukhuset får vänta nästan fyra gånger så lång tid, 1 timme och 49 minuter. Även på övriga mätområden, som total vistelsetid och väntetid för patienter över 80 år, placerar sig S:t Göran i toppklass.

Socialstyrelsen resonerar i rapporten om goda resultat, och vad de kan bero på. Flera rapporter pekar på att den typ av tidig läkarbedömning som S:t Göran använder sig av med ett slags läkarledd ”triage” minskar vistelsetider och beläggning vilket kan vara den mest effektiva metoden att minska beläggningen på akutmottagningarna.^[22]

Varför har svensk sjukvård så svårt att lära av de goda exemplen?

Enligt min mening finns det en risk att välfärdens legitimitet undermineras om stora delar av de offentliga resurserna tas ut från välfärden.^[23]

Regeringens utredare Ilmar Reepalu (2016)

Vad beror egentligen hälso- och sjukvårdens problem på? Varför dras vi med väntetider, ökande kostnader och missnöje? Ett stort antal reformer och förändringar har under de senaste 10 åren försökt att komma till rätta med systemfelen. Öppna jämförelser, valfrihetssystem, nya ersättningssystem och insatser för en effektivare kunskapsutveckling är några sådana exempel. Det finns också bakomliggande strukturfrågor, där fördelningen mellan den outvecklade primärvården och den överdrivet omfattande sjukhusvården är ett huvudproblem. Något behöver göras åt den fördelningen, men frågan är hur enkelt det egentligen är att justera systemet i en annan riktning.

Det finns en hel del som talar för att mindre ingripande åtgärder är effektivare och framförallt leder till snabbare resultat. Socialstyrelsen har pekat på att med kunskap om implementering genomförs i genomsnitt 80 procent av det planerade förändringsarbetet efter tre år. Utan sådan kunskap genomförs 14 procent av förändringsarbetet efter i genomsnitt 17 år.^[24] Landstingens centrala och i många fall stora kanslifunktioner bidrar inte till förbättringar i den dagliga verksamheten. Avståndet mellan den dagliga verksamheten och de stödjande stabsfunktionerna är för långt. Det påverkar förmågan att bedriva en effektiv verksamhetsutveckling ute i verksamheterna.

Det finns många exempel på hur kliniker och sjukhus arbetar strukturerat med att effektivisera verksamheten. Det är lätt att starta projekt och sätta mål, men svårare att uppbåda förmågan att hämta hem effektivitetsvinsterna fullt ut. Det sjukhus som kan bedriva ett effektivt arbetssätt på kliniknivå har väldigt mycket att vinna. Hur ska det då gå till? Svaret på den frågan är i sig ett mycket brett forskningsområde. Men de faktorer som S:t Göran själva framhåller är med all säkerhet betydelsefulla, och relaterar direkt till frågan om driftsform.

• Cheferna är avgörande. Bra chefer kan genomdriva förändringar genom att motivera medarbetarna att delta i förbättringsarbetet. I en verksamhet som är så fylld av professionella och högt utbildade medarbetare så krävs en särskild sorts taktkänsla och förmåga att förankra inriktningen.
• Goda verksamheter tar sig tid att genomdriva förändringar. Privata verksamheter som S:t Göran har mer av ett investeringstänkande, där tid och resurser avsätts för att uppnå resultat. Utfallet mäts och redovisas. Ansvaret är tydliggjort i en ledningsstruktur som både stöttar och efterfrågar resultat. Det finns en stor projekttrötthet i den offentliga vården, där initiativ efter initiativ tas för att uppnå förbättringar men där mycket blir halvmesyrer. Sist men inte minst krävs effektiva system för lärande och uppföljning. Effektiva sjukhus förstår och kan analysera de faktorer som bidragit till ett gott resultat. Samtidigt respekteras den professionella medarbetarskarans uppfattningar och behov.

Fyra exempel på sjukhus som skulle kunna drivas av enskilda aktörer

Landstingens höga kostnadsökningstakt under senare år måste förr eller senare brytas. Under en lång period har dessutom kostnadsökningarna stigit med i genomsnitt 1 procent, utöver vad som kan förklaras av förändringar i demografin. Samtidigt har det reala skatteunderlaget ökat snabbt, liksom statsbidragen. Samtliga landsting – förutom Stockholm – har höjt skatten under 2012–2016.^[25]

De närmaste 10–15 åren ställs landstingen för ett starkt kostnadstryck som helt enkelt kommer att kräva nya lösningar. Upphandling av driften vid ett akutsjukhus är ett outnyttjat alternativ i alla Sveriges landsting och regioner, utom ett. Erfarenheterna från S:t Görans akutsjukhus talar starkt för att ny förändringskraft – i form av effektiva företag – vore ett intressant alternativ i jakten på lägre kostnader och högre kvalitet i sjukhusvården.

Debatten om privat drift av akutsjukhus har främst varit ett Stockholmsfenomen. Men behovet av en effektivare vård är inte mindre i små landsting, snarare tvärtom. Särskilt intressant vore förstås privat drift i de fall då produktiviteten är lägre än normalt och där kostnader är högre än vid jämförbara sjukhus. Att peka ut vilka sjukhus som har den sämst fungerande verksamheten låter sig dock inte göras enkelt med hjälp av offentliga källor. Det så kallade KPP-systemet (Kostnad Per Patient) skulle kunna vara en metod, men systemet omfattar ännu inte alla sjukhus. Vi har heller inte kunnat hitta några forskningsstudier som öppet granskat landets akutsjukhus med denna utgångspunkt.

I brist på bättre underlag finns ett område som ändå innehåller allt bättre statistik, nämligen väntetiderna, där landstingens rapportering per sjukhus håller en godtagbar nivå. Det finns också anledning att tro att långa väntetider är en effekt av icke fungerande flöden och sämre produktivitet på sjukhusen. Samtidigt finns faktorer som indikationsgränser och de ekonomiska ramarna för varje enskilt sjukhus som gör att jämförelserna inte håller för en vetenskaplig granskning, men väl som urvalsmetod inom ramen för denna rapport.

För att göra en grov avgränsning tittar vi på den så kallade Vårdbarometerns årliga undersökning, som genomförs i alla landsting och regioner. Årligen intervjuas ungefär en halv procent av den vuxna befolkningen i Sverige. Ett påstående som de tillfrågade tar ställning till är särskilt intressant för våra syften. Påståendet lyder: ”I mitt landsting/region är väntetider till besök och behandling på sjukhus rimliga”.

Svaren redovisas i svarskategorierna (5) Instämmer helt, (4) Instämmer delvis, (3) Varken eller, (2) Tar delvis avstånd, och slutligen (1) Tar helt avstånd. Det kan noteras att på nationell nivå svarade endast 18 procent av de tillfrågade ”instämmer helt” på frågan (2015). Men i detta sammanhang är vi mer intresserade av var befolkningen uppfattar att tillgängligheten till sjukhusvården är som sämst. Således har vi studerat det samlade utfallet av frågorna 1 och 2 ovan. Vi sätter en skamgräns på 35 procent och följande landsting och regioner kvalificerar sig därmed: Jämtland Härjedalen (35 procent), Skåne (35 procent), Västernorrland (37 procent), Uppsala (38 procent), Västra Götaland (39 procent), Sörmland (39 procent), Dalarna (42 procent). Vi hämtar våra kandidater från denna skara huvudmän.

Exempel 1: Östersunds sjukhus, Region Jämtland Härjedalen

Våren 2015 uppvaktade Region Jämtland Härjedalen Finansdepartementet och begärde ett ”omstruktureringsbidrag” på sammanlagt 900 miljoner kronor. Bakgrunden är förmodligen landstings-Sveriges sämsta ekonomi, där regionens egna revisorer konstaterar att resultatet enligt årsredovisning 2015 innebär att regionen för femte året i rad inte lever upp till kommunallagens krav om en ekonomi i balans. Den ekonomiska situationen som revisionen under flera år bedömt vara ytterst allvarlig har under 2015 förvärrats jämfört med föregående år.

Regionens revisorer konstaterar vidare att resultatet för 2015 är –232,3 mkr. Inget av de finansiella mål fullmäktige beslutat om har uppnåtts. Det egna kapitalet har minskat under en rad av år och är i årsredovisningen för 2015 nere på 121,2 mkr att jämföra med 353,5 mkr för 2014. På grund av de stora underskotten så riskerar det egna kapitalet att förbrukas under 2016 om det inte snarast vidtas kraftfulla åtgärder för att ha en verksamhet i ekonomisk balans.^[26]

Det är uppenbart att Region Jämtland Härjedalen har stora problem och att ingen kommer till deras hjälp. Finansdepartementet betalade inget omstruktureringsbidrag, och kommer inte att göra det heller (det prejudikat detta skulle skapa för landets övriga landsting och regioner vore alla finansministrars mardröm).

Givet krisläget har en ny politisk majoritet samlats för att rädda ekonomin, där Moderaterna och Socialdemokraterna tillsammans innehar 32 av 55 mandat. Intressant nog finns åtminstone en teoretisk möjlighet att överbrygga den partipolitiska konflikt som finns när det gäller att använda sig av privata utförare vid driften av akutsjukhus. Frågan den nya majoriteten måste ställa sig är om besparingar utan samtidiga effektiviseringar av verksamheten kan leda till något annat vårdbehov som inte tillgodoses och större kostnader för utomlänsvård.

Exempel 2: Norra Älvsborgs Länssjukhus (NÄL), Region Västra Götaland

I april förra året skrev fyra överläkare vid Norra Älvsborgs Länssjukhus (NÄL) kirurgklinik en debattartikel med budskapet att vården inte längre är patientsäker. Artikelförfattarna pekar bland annat på att under år 2015 var medelbeläggningen på NÄL:s kirurgavdelningar 107 procent. Man anger också att 85 procents medelbeläggningsgrad anses som en rimlig siffra från patientsäkerhetssynpunkt. Beläggning över 100 procent innebär ett klart hot mot patientsäkerheten. Vidare skriver man:

Den redan dåliga situationen försämras nu ytterligare då våra sjuksköterskor lämnar kliniken i accelererande takt. Orsaken är fortsatta neddragningar, en kraftigt försämrad arbetssituation med överbeläggningar, oro för patientsäkerheten och otillfredsställelse över vårdkvaliteten.^[27]

För en utomstående betraktare verkar de ständiga överbeläggningarna på NÄL ha gått från något alldeles olämpligt till något som uppgivet accepteras. Men det finns också mer faktabaserade anledningar att ta dessa erfarna kirurger på allvar. Enligt statistik som bearbetats från SKL:s väntetidsdatabas av tidningen Sjukhusläkaren (från juli 2016), så har 41 procent av patienterna väntat längre än vårdgarantins 90 dagar på operation, vid NU-sjukvården som NÄL tillhör.^[28] Med den siffran tillhör sjukhuset det absoluta bottenskiktet i landet, före sig på listan har man i huvudsak några universitetssjukhus (och Helsingborgs sjukhus). Motsvarande siffra för Capio S:t Göran är för övrigt 4 procent.

Veterligen har inte den politiska ledningen i Västra Götaland på allvar övervägt att låta en privat aktör ta över driften av något av regionens akutsjukhus. Men ökande väntetider, överbeläggningar och flyende nyckelpersonal ger politikerna goda skäl att tänka om.

Exempel 3: Mälarsjukhuset, Sörmland

Sörmlands läns landsting har generellt störst problem med överbeläggningar av alla landsting under 2016.^[29] Mälarsjukhuset i Eskilstuna uppvisar särskilt dåliga resultat. Överbeläggningarna per 100 vårdplatser landar i juli 2016 på 8,9, rikssnittet är 3,7. Det råder, liksom på många andra sjukhus i landet, en brist på sjuksköterskor. Fenomenet med massuppsägningar av sjuksköterskor har förekommit på Mälarsjukhuset, senast när 15 sjuksköterskor sade upp sig i maj förra året, från infektions- och lungkliniken.

Överbeläggningar är ett allvarligt problem inom svensk sjukvård. En rad vårdskador kan uppkomma vid överbeläggningar och vid så kallad utlokalisering av patienter. Det gäller allt från försenade behandlingar och infektioner till otillräcklig smärtlindring och ökad dödlighet för vissa tillstånd – dessutom bidrar överbeläggningarna till en ohållbar arbetsmiljö för medarbetarna.^[30]

Socialstyrelsen har pekat på ett antal faktorer vid överbeläggningar och utlokaliseringar som innebär patientsäkerhetsrisker. En risk anses vara att ”överbeläggningar betraktas som ett normaltillstånd”, att det råder ”bristande samsyn om patientens vård, otydlig ansvarsfördelning, otillräckliga rutiner och ofullständig dokumentation” och ”stress och otrygg arbetsmiljö”.

Överbeläggningar kan lite förenklat sägas vara en form av effektivitetsproblem inom sjukvården som beror på att patientflöden inom sjukhuset och landsting, och till kommunernas vård och omsorg, inte fungerar. Mälarsjukhuset har visserligen förbättrat sina siffror sedan sommaren 2016, då överbeläggningarna per 100 vårdplatser uppgick till 16,2. Men man lyckas uppenbarligen inte riktigt komma till rätta med sina grundproblem när det gäller överbeläggningar och väntetider.

Landstinget har här en möjlighet att pröva en alternativ driftsform via upphandling. En sådan upphandling kan precisera både de kvalitets- och effektivitetskrav som leder till att överbeläggningarna förhoppningsvis minskar. Nyckeln är en effektivare användning av de vårdplatser som finns till förfogande. De politiska möjligheterna att påbörja en sådan process är svårbedömda för en utomstående bedömare. Men sedan den 1 januari 2015 styrs landstinget av en koalition bestående av Socialdemokraterna (S), Liberalerna (L), Miljöpartiet (MP) och Centerpartiet (C), vilket borde underlätta en sådan inriktning.

Exempel 4: Falu lasarett, Dalarna

Landstinget Dalarna har liksom flesta landsting i norra Sverige stora problem med ekonomin. Men som ett av få exempel har man också arbetat mycket målmedvetet med att sänka kostnaderna. En så kallad struktur- och förändringsplan har antagits i två steg (från och med 2015). Det är en mycket omfattande genomlysning som dessutom bidragit till en låg kostnadsutveckling. Struktur- och förändringsplanens andra steg innebär en minskning av vårdplatser, inte minst på landstingets medicinkliniker.^[31] När de båda sparpaketen är genomförda och fått full spareffekt i slutet av 2019 så ska landstinget ha minskat sina kostnader med 700 miljoner kronor.

Det är i vissa stycken en imponerande lista med åtgärder. Men redan nu anser endast 33,7 procent av befolkningen i Dalarna att väntetiderna till besök och behandling på sjukhus är rimliga. Och någonstans kommer sannolikt de minskade vårdplatserna och det minskade antalet medarbetare att ta ut sin rätt. Allt talar för att en i grunden effektivare verksamhet vid sjukhusen skulle kunna leda till kostnadsbesparingar och bättre vård. Och det går inte att endast spara sig till en effektivare vård – en ohållbar kostnadsutveckling måste visserligen först komma under kontroll. Där agerar Dalarna rätt. Men sedan gäller att utveckla processer, flöden, kompetensförsörjning och den kvalitet som varje behandling och operation ska kunna garantera. Privata alternativ skulle kunna frigöra den potentialen. De nordliga skogslänen, som i regel har problem att finansiera sin sjukvård på ett hållbart sätt, skulle här kunna få ett framgångsrikt exempel. Det vore mycket intressant att se kombinationen av ett politiskt handlingskraftigt landsting och en privat utförares långsiktiga kvalitetsarbete.

En intressant kandidat är Falu lasarett, som är Dalarnas största sjukhus och ett så kallat länssjukhus. Verksamheten spänner därmed över de flesta medicinska specialiteter (dock inte högspecialiserad vård som bedrivs vid universitetssjukhusen). Lasarettets upptagningsområde är hela länets befolkning på cirka 277 000 innevånare.

Några förslag för att driva på utvecklingen

Det är sannolikt inte enbart den politiska oviljan och/eller risken som fått landstingen och regionerna att avvakta med att upphandla fler akutsjukhus. Hindren för landstingen – särskilt de mindre och mellanstora – är betydande, eftersom upphandlingsprocesserna är komplicerade och kräver en kompetens som först måste upphandlas alternativt anställas till utökade kostnader. Det är i grund och botten affärsuppgörelser som måste träffas och ersättningssystem som behöver upprättas. I synnerhet fullutrustade akutsjukhus är komplexa upphandlingsprojekt medan så kallade närsjukhus är enklare. Processen kräver inte minst juridisk expertkunskap, något som landstingen normalt saknar.

Regeringen och dess myndigheters uppgift inom hälso- och sjukvårdssystemet är – förutom lagstiftning, tillsyn och övriga regelverk – att verka för effektivitet och kvalitet, eller som målet uttrycks i statens budgetproposition: ”Befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig.” Inom ramen för en sådan uppgift faller stöd till de landsting och regioner som vill utveckla sina offentligt drivna sjukhus. Ytterst är frågan om upphandling av hela sjukhus en fråga för den enskilda regionen eller landstinget. Nedan följer ändå tre förslag på hur regeringen skulle kunna bidra till att skynda på utvecklingen mot fler akutsjukhus som drivs i enskild regi av privata företag.

Även inom stora landsting som SLL har det visat sig komplicerat att skapa effektiva uppföljningssystem för den kvalitet som offererats. Det gäller för övrigt också vid andra större upphandlingar som genomförts i SLL (till exempel tunnelbanan).^[32] Bristfälliga uppföljningssystem kan leda till att viktiga lärdomar går förlorade och att jämförelser inte kan göras. Och det är en mycket viktig poäng med att använda privata utförare: att deras arbetssätt och resultat kan användas i de offentligt drivna sjukhusens kvalitets- och jämförelsearbete. Den nya Upphandlingsmyndigheten skulle till exempel kunna ges ett uppdrag att ta fram ramar för sådana uppföljningssystem.

Särskilt för mindre landsting kan kostnaderna för en upphandling bli relativt höga, då det krävs extern juridisk och ekonomisk kompetens för att genomföra upphandlingen på ett professionellt sätt. Just komplexiteten kan verka avskräckande för de huvudmän som har svårt att på egen hand överblicka konsekvenser och kostnader. Regeringen skulle här kunna driva på utvecklingen genom att införa ett statligt ekonomiskt stöd för att driva på utvecklingen. Stödet skulle förslagsvis vara sökbart och maximalt motsvara hälften av de kostnader som uppstår vid köp av externa konsulter.

Den jämförelse som SLL genomfört av tre akutsjukhus, och som refererats flitigt i denna rapport, är intressant. Över huvud taget krävs nämligen mer av ”benchmarking” av sjukhus. Ett annat exempel är den jämförelse av produktiviteten vid akutsjukhusen i de nordiska länderna, som genomförts inom ramen för ett EU-projekt (EuroHOPE) i samarbete mellan Karolinska Institutet, Frisch Center i Oslo, Institutet för hälsa och välfärd i Helsingfors och Syddansk universitet i Odense (de svenska akutsjukhusen uppvisar lägst produktivitet).^[33]

Under de senaste tio åren har flera steg tagits mot bättre förutsättningar att mäta kvalitet och prestationer inom sjukvården. Statliga satsningar på öppna jämförelser och kvalitetsregister har banat vägen för helt nya sätt att jämföra landsting, sjukhus och kliniker. Men vad gäller informationen om sjukhusens produktivitet så är den ofta mycket begränsad. Det beror bland annat på att rättvisa produktivitetsmätningar kan vara komplicerade att genomföra. Dessutom brukar produktiviteten avfärdas som mindre viktig, då medicinska resultat och bemötande är det som egentligen avgör sjukvårdens kvalitet. Och visst kan produktivitet vara mindre intressant om indikatorn består av en behandling som inte borde utföras alls. Men det går inte heller att komma ifrån att en effektiv vård måste ha hög produktivitet.

Framväxten av så kallade KPP- och DRG-system^[34] inom sjukvården möjliggör skarpare mätningar av produktivitet. Men än så länge finns inte alla sjukhus med i till exempel KPP-systemet, och jämförande och användbara mätningar av produktiviteten mellan sjukhus är inte särskilt vanliga. Det finns därmed starka argument för utökat statligt engagemang i dessa frågor.

Slutsatser för framtiden

Den sammantagna bilden av svensk sjukvård är att den dras med stora problem, kanske större än vad debatten hittills hunnit uppmärksamma. Kostnadsökningstakten, de ökande väntetiderna, den allt sämre produktiviteten och det ekonomiska läget pekar på att kraftfullare åtgärder måste vidtas. Alternativet är förstås att låta den ekonomiska pressen tvinga fram radikala och oplanerade förändringar, men då är samtidigt risken att förtroendet för sjukvården i stort faller, och att den än så länge goda kvaliteten försämras.

För att undvika den typen av mycket oönskade effekter så bör vi ägna oss åt genomarbetade strukturåtgärder och framgångsexempel som kan leda sjukvården framåt. S:t Görans akutsjukhus är inte det enda exempel som kan lyftas fram. I Gävleborgs läns landstings har driften av det tidigare landstingsdrivna Bollnäs sjukhus upphandlats. Numera bedriver Aleris AB där en mycket effektiv och uppskattad verksamhet, dock utan ett komplett akutsjukhusuppdrag. Inom SLL pågår också ett arbete för att undersöka om det finns möjligheter att lägga ut driften av ytterligare ett akutsjukhus på en enskild aktör.

Ju mer man studerar svensk hälso- och sjukvård, desto tydligare blir ett problem: den underutvecklade förmågan i landstingen att lära av de goda exemplen och ta efter framgångsrika beslut. På professionell nivå sker ett frekvent utbyte av nya metoder och ny kunskap. Läkarkollektivet är utbildat för att ta till sig ny kunskap och forskningsresultat. Men det brister i förmåga på sjukhusnivå och på landstingens staber, på tjänstemanna- och chefsnivå, när det gäller förmågan att initiera och driva igenom och behålla nya arbetssätt i verksamheten.

För den som fördjupar sig i Capios kvalitetsutvecklingsarbete är det uppenbart att inte bara SLL utan också andra sjukhus och landsting har mycket att lära. Företaget är också helt transparent kring sin affärsidé. Men som inom många framgångsrika företag kokar allt ner till det faktiska utförandet: hur man anställer, inspirerar, tar motgångar och genomdriver förändringar – kort sagt omständigheter kopplade till företagskultur. S:t Göran håller en mycket hög nivå när det gäller att förbättra arbetssätt på kliniknivå.

Regeringen, riksdag och landsting måste förstå vad som står på spel. Antingen genomför vi förslag som ökar produktivitet, effektivitet, personal- och patientnöjdhet. Eller så tvingas vi sätta sjukvården på en ständig svältkur. Stopplagen och den debatt som pågått i snart två decennier har förhindrat framväxten av nya och bättre vårdmetoder på akutsjukhusen. Det har bidragit till en utebliven effektivisering och mindre dynamik och kreativitet i den svenska hälso- och sjukvården.

Källförteckning

Capio Holding AB (2015), Årsredovisning 2014.

Capio Holding AB (2016), Årsredovisning 2015.

Myndigheten för vårdanalys (2013), Ur led är tiden : fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens. Rapport 2013:9. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys.

Myndigheten för vårdanalys (2015), Analysplan 2015. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys.

Regionens revisorer (2016), Revisionsberättelse för år 2015. Region Jämtland Härjedalen. Dnr: REV/10/2016

SKL (2016), Ekonomirapporten, april 2016: om kommunernas och landstingens ekonomi. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, SKL.

SKL (2016), Ekonomirapporten, oktober 2016: om kommunernas och landstingens ekonomi. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.

SLL (2013), Förutsättningarna för avtalsstyrning vid S:t Görans sjukhus: konsekvenserna av upphandlingen. Projektrapport nr 01/2013. Stockholm: Stockholms läns landsting, Landstingsrevisorerna.

SLL (2015), Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet: kärnverksamheterna på Danderyds sjukhus, Capio S:t Görans sjukhus och Södersjukhuset. Diarienummer 1408-1118. Stockholm: Stockholms läns landsting, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen.

Socialstyrelsen (2012), Om implementering. Broschyr, 19 sid. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2013), Modell för kunskapsstyrning av överbeläggningar och utlokalisering av patienter. Slutrapport. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2015), Väntetider och patientflöden på akutmottagningar. Rapport december 2015. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2016), Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård samt tandvård . Stockholm: Socialstyrelsen.

SOU 2016:2 Effektiv vård. Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården.

Vårdavtal mellan Stockholms läns landsting och Capio S:t Görans sjukhus 2012.

Artiklar

Dagens Medicin (2017), ”Stockholm drar i bromsen om sjukhusprivatisering”, 13 februari 2017, läst 2017-02-13.

Dagens Nyheter (2015), ”Svenska akutsjukhus har lägst produktivitet i Norden”, DN debatt, 7 juli 2015, läst 2017-01-30.

Dagens Nyheter (2016), ”Vi behöver reglera vinsterna i välfärden”, DN debatt, 18 mars, läst 2016-12-15.

Göteborgs-Posten (2015), ”Sjöstedt varnar för capio-aktie”, 9 juni, läst 2016-12-15.

IVA (2013), ”Tuffa utmaningar för framtidens vård”, 26 april, läst 2017-03-09.

Svenska Dagbladet (2015), ”Stopp för sjukhusförsäljningar på väg”, 29 mars, läst 2016-12-15.

Sveriges Radio (2014), ”Löfven: Inga fler privata sjukhus”, 17 juni, läst 2017-03-15.

Övrigt

Regeringen, Socialdepartementet, Sjukhus med vinstsyfte (prop 2002/03:9).

Riksdagens protokoll 2006/07:41.

---

Noter

1. SKL (2016), sid 55. ↑
2. Vårdbarometern 2015. <www.vårdbarometern.se> ↑
3. Exemplen är hämtade från <www.vårdenisiffror.se>. ↑
4. Myndigheten för vårdanalys (2015), sid 26. ↑
5. Myndigheten för vårdanalys (2013), sid 5. ↑
6. SOU 2016:2, sid 121. ↑
7. Svenska Dagbladet (2015), 29 mars. ↑
8. Dagens Nyheter (2015), 7 juli. ↑
9. SKL:s ekonomirapport oktober 2016, sid 46 ↑
10. Socialstyrelsen (2016), sid 67. ↑
11. Riksdagens protokoll 2006/07:41. ↑
12. Ekot, Sveriges Radio (2014), Löfven: inga fler privata sjukhus, inslag 17 juni. ↑
13. Dagens Medicin (2017), 13 februari ↑
14. Göteborgs-Posten (2015). ↑
15. Vårdavtalet, bilaga 2 (Ersättning), sid 10.  ↑
16. SLL (2013), sid 1. ↑
17. Capio (2015), sid 5. ↑
18. Eftersom sjukhusvårdens kostnader i stor utsträckning är fasta personalkostnader är det i praktiken mer korrekt att prata om en produktivitetsförbättring motsvarande 600 miljoner kronor. ↑
19. SLL (2015), sid 7. ↑
20. Jobbhälsobarometern (2015), sid 3.  ↑
21. SLL (2015), sid 23. ↑
22. Socialstyrelsen (2015), sid 50. ↑
23. Dagens Nyheter (2016). ↑
24. Socialstyrelsen (2012), sid 5. ↑
25. SKL (2016), sid 55 ff. ↑
26. Regionens revisorer (2015), sid 1 ff. ↑
27. <http://www.gp.se/nyheter/debatt/sjukv%C3%A5rden-%C3%A4r-inte-l%C3%A4ngre-patients%C3%A4ker-1.201343>. ↑
28. <http://www.sjukhuslakaren.se/dramatiskt-langa-kotider/>. ↑
29. Överbeläggningar definieras som en händelse när en inskriven patient vårdas på vårdplats som inte uppfyller kraven på en så kallad disponibel vårdplats. Med disponibel vårdplats avses en vårdplats i sluten vård med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö. ↑
30. Socialstyrelsen (2013), sid 8. ↑
31. <http://www.ltdalarna.se/Halso–och-sjukvard/Forandringar-i-Landstinget-Dalarna/Beslut-tagna-i-struktur–och-forandringsplan-del-2/>. ↑
32. SLL (2013), sid 2. ↑
33. <http://www.dn.se/debatt/svenska-akutsjukhus-har-lagst-produktivitet-i-norden/>. ↑
34. Diagnosrelaterade grupper (DRG) är en metod för verksamhetsbeskrivning av sjukvårdens insatser. ↑