Samhälle Åsikt
Ge kvinnor rätt att välja kejsarsnitt
Valet av förlossningsmetod hanteras av vården som om det fanns ett objektivt svar, när det egentligen handlar om enskilda kvinnors preferenser och skilda riskbedömningar. Kvinnor bör själva få välja hur de vill bli förlösta, skriver läkaren Vincent Flink Amble-Naess.
Debatten kring huruvida kvinnor själva ska få välja förlossningsmetod har pågått länge, och fortsätter göra många upprörda. När känslor är inblandade, och det är de i högsta grad i frågan om planerade kejsarsnitt, kan diskussionen ofta bli osaklig. Till råga på allt har det under många år bara funnits ett enda kunskapsstöd i frågan, rapporten Indikationer för kejsarsnitt på moderns önskan (SFOG, 2011), ett dokument med flera brister.
Till att börja med räknar man i rapporten samman planerade och akuta kejsarsnitt till en kategori. Det är missvisande, eftersom akuta snitt både är dyrare och mer riskfyllda än planerade. Dessutom utförs akutsnitten inte på kvinnor som har planerats för kejsarsnitt, utan de är en följd av en vaginal förlossning som läkaren blivit tvungen att avbryta. Man borde alltså snarare räkna akuta snitt till de vaginala förlossningarna.
Den rimliga utformningen för en sådan studie är i stället den så kallade intention to treat-modellen (ITT), där indelningen görs efter vilken metod som från början var planerad, snarare än efter den som blev fallet. Dessa studier lyste emellertid med sin frånvaro i SFOG:s rapport. Därtill gjordes det inte tydligt enligt vilken skala man jämförde den höga risken för bristningar (vaginal förlossning) med den blygsamma risken för blodpropp (kejsarsnitt). Därför var det svårt att förstå författarnas ställningstagande för vaginal förlossning och mot kejsarsnitt.
År 2021 skrev jag ett kapitel i antologin Stopp min kropp! (Timbro förlag) där jag argumenterade emot rapportens slutsats: Kvinnor borde få välja förlossningsmetod själva. Vårdens roll är att informera om fördelar och nackdelar, inte att bestämma över huvudet på patienten. Kejsarsnitt är inte farligare än vaginala förlossningar, skillnaden är snarare av sådan art att individuella preferenser kan avgöra. Jag kritiserade SFOG:s rapport för (1) bristen på ITT-studier och (2) för att de inte jämförde riskerna mot en gemensam skala.
Dessa problem åtgärdades i en senare rapport, av SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering). I rapporten Kejsarsnitt på kvinnans önskemål – fördelar och nackdelar för kvinna och barn (2021), säger sig författarna slå fast att kejsarsnitt inte är kostnadseffektivt. Särskilt beundransvärd är deras försök att jämföra riskerna kvantitativt, i stället för att bara påstå att den ena metoden är bättre än den andra. Med det sagt finns det även här brister.
Måttet SBU använder kallas för “QALY” (Quality-Adjusted Life Year). Det tar hänsyn till både livslängd och livskvalitet. Om jag förlorar ett levnadsår, förlorar jag en QALY. Och om jag blir deprimerad under ett år, på ett sätt som sänker min livskvalitet med 25 procent, förlorar jag en fjärdedels QALY. Måttet har flera problem, men är allmänt accepterat i forskarsamhället.
När något går fel i sjukvården talar man om en komplikation. SBU:s rapport jämför förlusten av QALY:s för varje komplikation, multiplicerat med sannolikheten att den inträffar. Här är ett räkneexempel: Om vaginala bristningar ger en förlust av 5 QALY:s och inträffar vid var femte förlossning, innebär risken för bristningar alltså en (1) förlorad QALY enligt formeln “5 x 0,2 = 1”.
Somliga märker knappt av sina bristningar och för andra är hela tillvaron förstörd.
Värderingen av varje komplikation görs genom att fråga den som drabbats hur mycket den bedömer att livet har försämrats. Sedan räknar man ut ett genomsnitt. Vid första anblick verkar det som en bra metod. Men det finns ett problem, man kan nämligen anta att det finns spridning i gruppen. Somliga märker knappt av sina bristningar och för andra är hela tillvaron förstörd. Hur kan man då veta vilka kvinnor som kommer att värdera något mer negativt än andra? Det enklaste är förstås att fråga. Och mycket riktigt kommer det då att visa sig att de tycker olika – det är ju därför de önskar olika förlossningsmetoder.
När man använder en QALY-värdering som inte tar hänsyn till vilken metod som önskades från början, blir resultaten missvisande. Om den vore pålitlig skulle det betyda att människors önskemål vore oväsentliga för hur nöjda de blev med resultatet. Vi vore i så fall lika glada om vi fick bestämma själva som om någon bestämde över huvudet på oss. Det krävs ingen psykolog för att inse det absurda i det.
När en kvinna väljer kejsarsnitt, gör hon det alltid av något skäl. Skälen som framhålls av vården är till exempel bristande kunskap, förlossningsrädsla eller andra former av irrationalitet. Men det finns också rationella skäl. Till exempel kan man betrakta bristningar, framfall eller inkontinens som värre än vad andra gör. Eller också har man lättare att acceptera de små riskerna för mycket allvarliga komplikationer som är förknippade med kejsarsnitt, till exempel blodpropp. Och icke att förglömma: Många som genomgår en vaginal förlossning beskriver det som den värsta smärtan de någonsin upplevt. Det är inte konstigt att vilja slippa undan den.
Det är egentligen självklart att man kan ha olika åsikter i frågan. Ändå tas det aldrig upp i något av dokumenten. I SBU:s rapport poängteras flera gånger att de som önskar kejsarsnitt har en annan syn än vårdpersonalen på vilken metod som är mest riskfylld. Vad man inte tar upp är om det innebär en motsägelse. Två personer kan vara oense om hur många tavlor som finns på Nationalmuseum. I så fall har minst en av dem fel. Men de kan också vara oense om vilken av tavlorna som är vackrast. Ingen av dem behöver i så fall ha fel. Inom sjukvården anser man att frågan om kejsarsnitt är mer som den första frågan, där det finns ett objektivt svar. Jag anser att den är mer som den andra frågan, där saken avgörs av preferenser.
Här finns det en skillnad i hur man ser på positiva saker – som till exempel konst – och negativa saker – som förlossningsskador. Vad gäller blodproppar och bristningar accepteras den typ av QALY-värdering som tillämpas i SBU:s rapport. Kanske inser man att den hade kunnat förbättras, men i stort sett anses den vara objektiv och gälla för alla. Men ingen skulle acceptera det motsvarande för musik, litteratur eller andra saker som ger livet mening. Där anses utrymmet för preferenser vara större.
I lidandet liknar vi varandra allra mest, ändå är det fel att anta att det inte alls skulle finnas skillnader.
Jag medger att den individuella variationen torde vara mindre i synen på det negativa än på det positiva. Tolstoj hade fel när han skrev att alla lyckliga familjer är lika, men att de olyckliga är olyckliga på sitt eget sätt. Det är tvärtom. I lidandet liknar vi varandra allra mest, ändå är det fel att anta att det inte alls skulle finnas skillnader. Självklart kan man tycka olika även om negativa händelser.
Människor är sociala varelser, och lider när de ser andra lida. Det gäller även när någon har riskerat det frivilligt och alltså – i en mening – har sig själv att skylla. Det är lätt att vara liberal när det kommer till de positiva sidorna av livet. Men för att hållningen ska vara värd något, krävs att man löper linan ut och även ger medborgare rätten att välja sina risker – till och med sådana man själv inte skulle tolerera.
Även om man håller med om att valet av förlossningsmetod är en fråga om preferenser, måste man inte vara för valfrihet. Staten bör trots allt inte finansiera vad som helst, bara för att någon har ett önskemål om det. Sjukvården har en budget att fördela och kanske behövs pengarna mer någon annanstans.
I SBU:s rapport uppskattas kostnadspåslaget för kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning till ungefär 30 000 kronor. Personligen anser jag att den kostnaden är rimlig att subventionera; vi har ett högt skattetryck och i sammanhanget är det inte mycket begärt. Jag medger dock att saken kan diskuteras. Vad jag däremot inte förstår är varför man inte åtminstone erbjuds att finansiera ingreppet ur egen ficka. Man skulle till exempel kunna införa en egenavgift om 30 000 kronor. På så vis kan man kringgå debatten om kostnad. Det vore en bättre, mer rättvis förlossningsvård. Sveriges kvinnor är myndiga en sådan reform.