Spelregler för långsiktigt hållbar välfärd

Sammanfattning

Under lång tid har utredningar varnat för att den svenska välfärden står inför ett långsiktigt finansieringsproblem. Problemet uppstår eftersom kostnaderna för grundläggande välfärdstjänster som vård och omsorg stiger snabbare än den offentliga sektorns intäkter. Det är dags att ta varningarna på allvar och söka finna konstruktiva lösningar. Att skjuta problemet framför sig gör det bara svårare att lösa. Det är budskapet i denna rapport, som fokuserar på hur förändrade regelverk kan skapa grund för en långsiktigt hållbar välfärd. En kommande uppföljande rapport fokuserar på den roll som kompletterande privat finansiering kan spela.

Redan 2002 noterade Svenska Kommunförbundet, föregångare till SKL, att kommunalskatten behöver höjas till 50 procent i början av 2040-talet för att offentlig konsumtion ska hålla jämna steg med övriga ekonomin. Forskaren Anders Klevmarken har för Byggkommissionens räkning nått ett ännu högre estimat – kommunalskatten skulle behöva öka till motsvarande 55 procent år 2040 för att klara välfärdsåtagandet.

Även på kortare sikt börjar problemet att ge sig till känna. SKL visar i sin ekonomirapport från oktober 2017 att enbart mellan 2017 och 2021 så behöver kommunalskatten öka med 2,35 procentenheter för att klara välfärdens ekonomi. Det är en oroväckande utveckling att de redan höga skatterna ska bli ännu högre. Långtidsutredningarna från 2008 och 2015 är båda eniga om att höjda skatter inte är en långsiktig lösning på välfärdens finansieringsproblem. Ytterligare höjningar av skatterna skulle nämligen underminera svensk ekonomi.

Finansieringsproblemet uppstår på grund av tre grundorsaker: demografiska förändringar mot fler äldre i befolkningen, ökade krav från medborgarna på servicenivå i välfärden samt att arbetsproduktiviteten ökar i resten av ekonomin men inte i välfärden. Vid sidan av ökat inslag av privata välfärdslösningar måste problemet mötas genom effektiviseringar i välfärden. Att lyckas med effektivisering i välfärdssektorn är lättare sagt än gjort, men det är ingen omöjlighet. Spelreglerna behöver förändras så att välfärdssektorn i ökad utsträckning stimulerar till effektiv leverans av olika tjänster.

Tyvärr verkar inte regeringen idag för att konstruktivt lösa finansieringsproblemet. Regeringens politik är fokuserad på att reglera vinster i välfärdssektorn, vilket enligt regeringens egen utredare Joachim Landström i princip skulle resultera i ett förstatligande av välfärdssektorn. En annan lösning som regeringen har lanserat är att verka för tillitsbaserad välfärd, en tämligen vagt formulerad idé. Det är svårt att avgöra vilken linje Tillitsdelegationen faktiskt kommer att driva. Ministrarna Annika Strandhäll och Ardalan Shekarabi ger bilden av att tillitsbaserad välfärd är ett alternativ till privata inslag, medan ekonomen Laura Hartman som leder delegationen snarare ger bilden av att det handlar om att minska på toppstyrning.

Sverige behöver mycket riktigt förbättrade styrmetoder för att lösa finansieringsproblemet. Det handlar om att skapa nya spelregler där konkurrens leder till högre effektivitet och bibehållen eller ökad kvalitet.

Följande förändringar kan driva på ökad kvalitet i upphandlingar:

• Rikta kraven i högre utsträckning på resultat, inte exakt hur tjänsten ska utföras.
• Införa minimikrav på kvalitetsutfall.
• Tillåta diskretion i upphandlingarna för att säkerställa att utförarna har incitament att bry sig om att upprätthålla kvaliteten i olika dimensioner.
• Säkerställa att enskilda medborgare och intressegrupper har kanaler genom vilka de kan påkalla att verksamheter dras med brister.

Följande förändringar kan driva på ökad resurshållning i upphandlingar:

• Säkerställa en basnivå kring kvalitet och minska kraven i enskilda upphandlingar.
• I delar av vården bör värdebaserad vård tillämpas – där ersättningar ges för slutmålet som är friska patienter som håller sig friska. Modellen har framgångsrikt tillämpats i Stockholms läns landsting för höft- och knäprotesoperationer. Vårdgivarna som utför operationerna blir ekonomiskt ansvariga för eventuella komplikationer som deras patienter får upp till två år efter operationen.
• En annan modell i vården som långsiktigt har potential att driva ned kostnader är kapitation, där ersättningen inte ges för enskilda prestationer utan för den service som erbjuds till patienter under en viss vårdepisod. Eftersom ersättningen utgår per vårdepisod så skapas starka drivkrafter till att på smartast möjliga sätt behandla patienten. Detta till skillnad mot traditionella ersättningsformer som ger vårdgivarna incitament att utföra många olika behandlingar.

Följande förändringar kan driva på ökad kvalitet i kundvalssystemen:

• Säkerställa tillräcklig information om utförarnas kvalitet.
• Separera finansieringen från producenterna. Den offentliga finansieringen bör utgå från en annan nivå än den som representerar offentliga producenter på välfärdsmarknaderna.
• Justera ersättningsmodellerna så att de i högre utsträckning ger incitament bland utförarna att konkurrera om alla slags användare.
• Experimentera med olika former av prestationsbaserad ersättning.
• Sätta höga tröskelkrav för att kunna verka på marknaden – både bland privata och offentliga utförare.
• Säkerställa att enskilda medborgare och intressegrupper har kanaler genom vilka de kan påkalla att verksamheter dras med brister.

Följande förändringar kan öka resurshållningen i kundvalssystem:

• Prova olika modeller för att öka priskonkurrensen från början.
• Öka priskonkurrensen genom att upphandla enheter som stängts på grund av låg kvalitet.
• Involvera användarna i den finansiella transaktionen till utförarna.
• Införa små tilläggsavgifter som brukarna själva för stå för.
• I fall då kostnaderna har ökat kraftigt på kort tid inom ett specifikt välfärdsområde bör myndigheterna i vissa fall även tillåta ökade tilläggsavgifter.

Välfärdens finansieringsproblem måste lösas

Den svenska välfärdssektorn står inför ett långsiktigt finansieringsproblem. Kostnaderna för grundläggande välfärdstjänster som vård och omsorg stiger snabbare än den offentliga sektorns intäkter. En anledning är att Sverige har en demografisk utveckling med ökat andel äldre i samhället. En annan anledning är att den offentligt finansierade välfärden inte upplever en ökning av arbetsproduktiviteten på samma sätt som övriga delar av ekonomin. Ifall läget inte förändras står svensk politik mellan två dåliga val: Det första är att höja de redan höga skatterna kraftigt för att behålla dagens nivå av välfärd. Det andra är att behålla dagens höga skattenivå och begränsa utbudet av välfärdstjänster. Utredning efter utredning har varnat för finansieringsproblemet. Det är dags att ta varningarna på allvar och söka finna konstruktiva lösningar. Att skjuta problemet framför sig gör det bara svårare att lösa.

I början av 2010 genomfördes ett unikt samarbete mellan två svenska tankesmedjor med skild ideologisk hållning. Den liberala tankesmedjan Timbro samverkade med den vänsterinriktade tankesmedjan Arena Idé i att skapa en tvärpolitisk kommission. Kommissionen fick i uppdrag att undersöka frågan om välfärdens framtida finansiering samt att lyfta fram de politiska överväganden som välfärden stod inför. Den leddes av ekonomen och före detta statssekreteraren Per Borg (S) och kallades därför för Borgkommisionen. Kommissionen inkluderade utöver det Lars Tobisson, tidigare vice partiledare (M), Berit Rollén, före detta statssekreterare (S), Monica Werenfels Röttorp, tidigare partistyrelseledamot (L), Niklas Nordström, tidigare ordförande i SSU, Eva Fernvall, tidigare ordförande i Vårdförbundet samt Jens Magnusson, välfärdsekonom på SEB Trygg Liv. Ett utmärkande drag för kommissionens medlemmar var att de hade erfarenhet av höga poster i ledande politiska partier samt näringslivet, vilket gav dem insikt i svensk samhällsekonomi och välfärd. Ett annat utmärkande drag var att de hade ett visst avstånd till dagsaktuell politik, och därmed kunde reflektera lite friare kring de långsiktiga utmaningarna.

Efter ett par månaders arbete lämnade Borgkommissionen över sitt betänkande. Den tvärpolitiska kommissionen nådde slutsatsen att medborgarnas efterfrågan på välfärdstjänster ökar snabbare än den offentliga sektorns förmåga att finansiera välfärden. Därmed uppstår ett framtida finansieringsproblem som behöver hanteras. Möjligheten att hantera finansieringsfrågan är enligt kommissionen betydligt större om det angrips tidigt. Ett problem är därför att politiken inte prioriterar en lösning på frågan:

”Vi har beskrivit en situation som innebär att det finns ett stort framtida finansieringsproblem och att möjligheterna att lösa det ökar dramatiskt om det angrips tidigt. Det finns vidare inget intellektuellt hållbart argument för att skjuta problemet på framtiden. Varför spelar då denna fråga ingen central roll i svensk politik? Sannolikt därför att den upplevs som svår. Den är heller inte akut och därmed inte dags aktuell. Måhända görs också politiskt taktiska bedömningar av olika slag.”^[1]

Hur kommer det sig att välfärdens långsiktiga finanser är svåra att få ihop? Tre faktorer samverkar i att skapa finansieringsproblemet. Den första är att efterfrågan på välfärdstjänster ökar på grund av demografiska förändringar mot fler äldre i befolkningen. Den andra är att också medborgarnas krav på bättre service ökar med tiden. I takt med att de privata tjänsternas kvalitet ökar kontinuerligt vänjer sig nämligen allmänheten vid att ställa högre krav också på den offentliga välfärden. Den tredje faktorn är att välfärdstjänsterna inte upplever en tydlig ökning av arbetseffektivitet, medan övriga samhällsekonomin gör det. Lönerna i välfärdssektorn behöver trots det stiga, för att matcha att lönerna i resten av ekonomin blir högre. När lönerna i en sektor stiger, trots att jobbet inte utförs mera effektivt, så behöver kontinuerligt ökade resurser tillföras till sektorn för att producera samma värde som tidigare.

Det finns ett flertal utredningar som genom åren har påpekat hur ovanstående faktorer bidrar till att skapa ett finansieringsproblem i välfärdssektorn. Dåvarande Svenska Kommunförbundet publicerade som exempel år 2002 rapporten Kommunala framtider – en långtidsutredning om behov och resurser till år 2050. Utgångspunkten för rapporten var att den offentliga konsumtionen skulle växa i samma takt som övriga ekonomin. Om så skedde så skulle kommunalskatten behöva öka till 50 procent i början på 2040-talet för att klara välfärdens finansiering. Fram mot nästa sekel så skulle den kommunala skatten behöva uppgå till 70 procent.^[2] Dessa nivåer är orimliga, speciellt med tanke på att även statliga skatterna (arbetsgivaravgift, moms, statlig inkomstskatt och värnskatt) belastar medborgarna.

Frågan har även studerats i Långtidsutredningen 2008. Denna djupgående utredning om Sveriges framtida utveckling utgår ifrån att välfärdskonsumtionen behöver begränsas i relation till ekonomins generella utveckling. Den privata konsumtionen estimeras växa med 3,1 procent per år fram till 2030, medan den offentliga konsumtionen bara växer med 0,7 procent per år. Utredningen spår att detta kan skapa spänning i samhället:

”Om skattesatserna är oförändrade kommer den skattefinansierade konsumtionen av sjukvård och äldreomsorg minska något som andel av BNP. Ekonomisk tillväxt gör samtidigt att det blir möjligt att öka den privata konsumtionen som andel av BNP betydligt under samma period. Sannolikt kommer den högre levnadsstandarden framöver att skapa en spänning mellan de önskemål som finns på välfärdstjänsternas omfattning och kvalitet och vad som är möjligt att tillhandahålla med oförändrade skattesatser.”

Utredningen spår att den ökade internationella konkurrensen leder till att möjligheten att hantera finansieringen genom att öka skatterna är begränsade, då konkurrensen innebär att de redan höga svenska skatterna snarare bör minskas. Istället pekar den på behovet av ökad privat finansiering för att klara framtidens välfärd.^[3]

Expertgruppen för Studier i Offentlig Ekonomi publicerade år 2008 en rapport om välfärdens långsiktiga åtaganden. Rapporten, med den talande titeln Den långsiktiga finansieringen : välfärdspolitikens Klimatfråga, skrevs av tidigare nämnda Per Borg. I rapporten genomförs ett räkneexempel kring att konsumtionen av välfärdstjänster ökar åtminstone i samma takt som ekonomin växer. För att skattefinansiera en sådan utveckling skulle kommunalskatten fram tills 2030 behöva höjas med cirka 11 procentenheter, till drygt 42 procent. Rapporten noterar att omfattande politiska omprioriteringar, samt ökad privat finansiering, krävs för att på annat sätt lyckas åtgärda problemet.^[4]

En liknande prognos kommer från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), som bildades genom att Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet slogs samman år 2007. SKL samlade en välfärdsberedning bestående av ledande kommunala företrädare för samtliga riksdagspartier. År 2010 redovisade välfärdsberedningen ett framtidsscenario som utgick ifrån att kommunal konsumtion skulle öka med 1 procents årlig standardökning per år. För att klara ekonomin med den utgångspunkten skulle det krävas att kommunalskatten höjdes med 13 procentenheter, det vill säga till drygt 44 procent, för att sluta finansieringsgapet år 2035.^[5]

En forskargrupp som leddes av professor Anders Klevmarken har skapat en modell för att beräkna konsekvenserna av befolkningens åldrande. Den modell som används tar bland annat hänsyn till hälsoutvecklingen, utnyttjande av vård och omsorg samt till utvecklingen av den faktiska pensionsåldern.^[6] Borgkommissionen bad Anders Klevmarken att jämföra konsekvenserna av sin modell med slutsatserna från SKL:s välfärdsbredning. Klevmarken kom fram till att kommunalskatterna skulle behöva öka i snabbare takt än vad SKL redovisade. Anledningen är att den vetenskapliga modell som Klevmarken och kollegor hade utvecklat utgick från 2 procent årlig standardökning i kommunal konsumtion, en högre takt än SKL:s välfärdsbredning. För att lyckas med 2 procent årlig standardökning så skulle kommunalskatten fram tills 2040 behöva öka med 24 procentenheter, det vill säga uppgå till hela 55 procent.^[7]

Senare analyser har pekat i samma riktning. Studieförbundet Näringsliv Samhälle (SNS) noterar till exempel i sin rapport från Konjunkturrådet 2014 att välfärdens finansiering står inför omfattande problem. För att klara utmaningen med välfärdens finansiering behövs ökade inslag av privat finansiering, slog forskargruppen fast.^[8] Vid sidan av den demografiska utvecklingen har också frågan om migration börjat uppmärksammas under senare tid. Tidigare har det antagits att migration, genom att föryngra befolkningsunderlaget, skulle ha en positiv påverkan. Den senaste tidens omfattande flyktingmigration, med många nyanlända vars kunskapskrav är begränsade, kan dock komma att skapa ytterligare press på de offentliga finanserna.^[9] Demografin sätts alltså under press både av en åldrande befolkning och av utmaningar kopplade till migration och integration.

Finansieringsproblemet som uppstår på grund av demografisk utveckling är inte lätt att lösa. Långtidsutredningen 2015 skriver till exempel att ”Sverige [står] inför en situation där de offentliga finanserna av huvudsakligen demografiska skäl sätts under hård press åtminstone fram till 2040-talet.”^[10] Resultatet blir omfattande underskott i offentliga finanser:

”En utveckling där de offentliga finanserna mätt som finansiellt sparande visar underskott under fler årtionden förefaller osannolik, bl.a. mot bakgrund av det överskottsmål för de offentliga finanserna som finns i dag och det balansmål som diskuteras. Mer sannolikt är att olika åtgärder genomförs för att nå balans i de offentliga finanserna. Fler arbetade timmar, höjda skatter eller omprioriteringar är i grunden de möjligheter som står till buds, med varierande potential till varaktig förbättring av de offentliga finanserna.” ^[11]

Konjunkturinstitutet är i sin hållbarhetsrapport från 2016 alarmerande om de offentliga finansernas utveckling. Institutet räknar med att äldre i större utsträckning än idag kommer att arbeta framöver och att äldre dessutom i mindre utsträckning kommer att utnyttja välfärdstjänster. Det vill säga, beräkningarna utgår ifrån ett relativt optimistiskt perspektiv där den demografiska utmaningen i stor utsträckning får en naturlig lösning. Även utifrån detta optimistiska scenario förväntas dock offentlig sektor ha en ohållbar ekonomisk utveckling. Resultatet kommer att bli ett negativt finansiellt sparande, en ekonomisk term som i vardagsspråk innebär att offentlig sektor kommer tvingas låna stora belopp eller sälja av tillgångar för att kunna fullfölja sitt välfärdsåtagande:

”I huvudscenariot ingår ett antagande om stigande utträdesålder från arbetsmarknaden och avtagande behov av välfärdstjänster bland äldre i framtiden. I huvudscenariot växer offentlig konsumtion som andel av BNP från 26,1 procent 2015 till 28,6 procent 2040. Detta förklaras i huvudsak av den demografiska utvecklingen, som innebär att andelen äldre ökar framöver. Med oförändrade skatter innebär denna utveckling att dagens underskott i de offentliga finanserna successivt ökar. År 2040 är det finansiella sparandet –3 procent av BNP i huvudscenariot. Samtidigt utvecklas den finansiella nettoförmögen till en nettoskuld på 16 procent av BNP 2040. Scenariot är därmed inte långsiktigt hållbart enligt kriteriet om en oförändrad finansiell nettoförmögenhet som andel av BNP.”^[12]

I en uppdaterad rapport från 2017 noterar Konjunkturinstitutet bättre hållbarhet än i den tidigare studien, eftersom den nya rapporten baseras på mera positiva prognoser om demografisk utveckling och ekonomisk tillväxt. Även dessa optimistiska antaganden visar dock att de offentliga finanserna går med underskott, vilket i sin tur leder till att nettoförmögenheten minskar:

”Beräkningarna visar att både de offentliga inkomsterna och utgifterna ökar som andel av BNP fram till 2040, givet att de antaganden som görs i beräkningarna uppfylls. Det är framför allt utgifterna för välfärdstjänster som ökar, vilket främst förklaras av att andelen äldre ökar i förhållande till den arbetsföra befolkningen. Den höga flyktinginvandringen under 2015 leder till en kortsiktigt hög tillväxt i den offentliga konsumtionen. Men eftersom BNP samtidigt förväntas växa i god takt ökar den offentliga konsumtionen knappt som andel av BNP. Inkomsterna ökar bland annat på grund av att hushållens konsumtion växer lite snabbare än BNP. Sammantaget visar utvecklingen, i rapportens huvudscenario, ett fortsatt underskott i det primära sparandet framöver. Underskottet i det primära sparandet är av en sådan storleksordning att den offentliga sektorns nettoförmögenhet faller från motsvarande 20 procent av BNP i dag till 14 procent av BNP 2040.”^[13]

SKL skriver i sin ekonomirapport från oktober 2017: ”Efter att ha ökat med i genomsnitt en halv procent per år de senaste decennierna beräknas de årliga demografiskt betingade behovsökningarna till nästan 1,5 procent per år de närmaste åren, en ökningstakt som håller i sig under lång tid. Det innebär i dagens kostnadsnivå en årlig ökning som är cirka 10 miljarder kronor högre per år än vad som tidigare gällt till följd av befolkningsutvecklingen.”^[14] Vidare bedömer SKL att kostnaderna i kommuner och landsting ökar ”väsentligt snabbare än det reala skatteunderlaget från och med 2018”. Redan år 2021 kommer det att uppstå ett gap på hela 59 miljarder kronor mellan intäkter och kostnader i kommuner och landsting. Med nuvarande utveckling kommer alltså Sveriges välfärd att få en ohållbar ekonomisk situation. SKL förklarar: ”Det kommer bland annat att krävas omfattande effektiviseringar för att klara såväl ekonomin som kvalitet i verksamheterna.” För att klara ekonomin beräknas kommunalskatten höjas med 2,35 procentenheter mellan 2017 och 2021.^[15] Det vill säga att skatten skulle uppgå till cirka 34,5 procent 2021.^[16]

Till sist så har Riksrevisionen granskat budgetpropositionen för 2018, vårpropositionen 2017 samt statens årsredovisning för 2016. Riksrevisionen noterar att regeringen har genomfört beräkningar om kommunsektorns svårigheter att klara sin ekonomi, men inte redovisat dessa beräkningar i sina ekonomiska propositioner. Riksrevisionen skrev på sin hemsida i december 2017:

”I regeringens beräkningar ökar statsbidragen till kommunsektorn med 200 miljarder kronor mellan 2020 och 2030 om välfärdssektorn ska ha oförändrad personaltäthet.

– Detta är uträkningar som regeringen har genomfört, men inte redovisar i de ekonomiska propositionerna. En större tydlighet skulle främja diskussionen om nödvändiga prioriteringar och skattepolitikens inriktning, säger riksrevisor Ingvar Mattson.”

De olika analyser som presenterats når något olika slutsatser, eftersom utgångspunkten för beräkningsmodellerna skiljer sig åt. En sak har de dock gemensamt: de pekar alla på att skatterna behöver höjas kraftigt för att klara framtida välfärdsåtaganden. Problemet är bara, som diskuteras i nästa avsnitt, att höjda skatter inte är en framkomlig väg för det svenska högskattesamhället. Att höja redan höga skatter till ännu högre nivåer kan leda till att skatteintäkterna faktiskt minskar. Intressant nog så påpekar studier att inte heller högre ekonomisk tillväxt utgör en lösning på välfärdens finansieringsproblem. Lösningen på välfärdens långsiktiga finansieringsproblem behöver därför sökas på annat håll, det vill säga genom omprioriteringar, ökad privat finansiering – samt institutionella förändringar som möjliggör ökad arbetseffektivitet i välfärdssektorn.

Utredningar om välfärdens långsiktiga finansieringsproblem:

• Svenska Kommunförbundet 2002: Kommunalskatten behöver höjas till 50 procent i början av 2040-talet för att offentlig konsumtion ska hålla jämna steg med övriga ekonomin.
• Långtidsutredningen 2008: Det är inte en framkomlig väg att klara välfärdens finansiering genom att höja de redan höga skatterna. Fram tills 2030 förväntas offentlig konsumtion årligen att växa med mindre än en fjärdedel än vad privat konsumtion växer med.
• Expertgruppen för Studier i Offentlig Ekonomi 2009: Om konsumtionen av välfärdstjänster ökar i samma takt som ekonomin växer så kommer kommunalskatten behöva höjas till 42 procent år 2030 för att klara åtagandet.
• SKL:s välfärdsberedning 2010: Den kommunala skatten behöver höjas till 44 procent år 2035 för att klara välfärdsåtagandet.
• Analys av forskaren Anders Klevmarken för den välfärdskommission som Timbro och Arena Idé tillsatte 2010: Fram tills 2040 skulle kommunalskatten behöva höjas till 55 procent för att klara välfärdsåtagandet.
• SNS 2014: För att klara utmaningen med välfärdens finansiering behövs ökade inslag av privat finansiering.
• Långtidsutredningen 2015: ”Sverige [står] inför en situation där de offentliga finanserna av huvudsakligen demografiska skäl sätts under hård press åtminstone fram till 2040-talet”.
• Konjunkturinstitutet 2016 och 2017: de offentliga finanserna är inte långsiktigt hållbara.
• SKL 2017: Kommunalskatten behöver öka med 2,35 procentenheter enbart mellan 2017 och 2021, det vill säga till 34,5 procent.
• Riksrevisionen 2017: Regeringen räknar med att kommunsektorn saknar 200 miljarder mellan 2020 och 2030 för att ha oförändrad personaltäthet – men regeringen redovisar inte dessa beräkningar i sina propositioner.

Tillväxt och högre skatter är inte framkomliga lösningar

Ekonomisk tillväxt och en höjning av skatterna kan i många fall lösa underskott i offentliga finanser. Finansieringsproblemet i svensk välfärd går dock inte automatiskt att lösa genom högre tillväxtnivå. Anledningen är att problemet i stor utsträckning uppstår just genom att ekonomin som helhet blir mer produktiv medan välfärdssektorns produktivitet stagnerar. Det är inte heller en framkomlig väg att ständigt höja de redan höga svenska skatterna. Denna slutsats når inte bara Långtidsutredningen 2008 som skrevs under Alliansregeringen, utan också Långtidsutredningen 2015 som skrevs under den sittande socialdemokratiskt ledda regeringen.

Vid en första anblick kan ekonomisk tillväxt ses som lösningen på välfärdens finansieringsproblem. Som SNS Konjunkturråd förklarar så löser dock inte ekonomisk tillväxt automatiskt finansieringsproblemet. Finansieringsproblemet uppstår i stor utsträckning just genom att ekonomin som helhet blir mera produktiv (per arbetad timme) medan välfärdssektorns produktivitet stagnerar. En annan viktig del av finansieringsproblemet är att ökat välstånd leder till att allmänhetens efterfrågan på tjänsters kvalitet ökar. Den tillväxt som sker i övriga ekonomin skapar alltså i stor utsträckning finansieringsproblemet, och kan därför inte vara lösningen på den.^[17] En höjning av skatterna kan ses som en temporär, men inte långsiktig, lösning.

Som tidigare noterades så drar Långtidsutredningen 2008 slutsatsen att välfärdens finansieringsproblem inte kan lösas genom högre skatter. Utredningen framför att det inte är rimligt att i en tid av omfattande internationell konkurrens höja de redan höga svenska skatterna.^[18] Denna utredning skrevs under Alliansregeringens tid, och slutsatserna kan därför tänkas reflektera den sida av svensk politik som motsätter sig högre skatter. Intressant nog når dock också Långtidsutredningen 2015, som är skriven under den sittande socialdemokratiskt ledda regeringen, med Stefan Löfven som statsminister, samma slutsats.

Långtidsutredningen 2015 noterar att skattehöjningar som införs för att lösa problemet med välfärdens finansiering skulle få negativa effekter på tillväxten och trots detta bara kortsiktigt åtgärda problemet. Eftersom utredningens författare inte tror på att större produktivitetshöjningar kan bli av i offentlig sektor så förklarar de att den långsiktiga lösningen behöver bli nedskärningar i välfärden. Ett längre stycke från utredningen är värt att citera, eftersom den tydligt förklarar varför skattehöjningar inte är en långsiktig lösning på problemen:

”Utredningen bedömer att ett visst utrymme för skattehöjningar med rätt profil skulle kunna tas i anspråk, med begränsade negativa effekter på tillväxten. Men det är viktigt att notera att eventuella skattehöjningar enbart kan bidra till att lösa finansieringsproblemen på kort sikt. Om skattekvoten successivt måste höjas för att finansiera en kontinuerligt stigande efterfrågan kommer det relativt snart att bli omöjligt att hitta nya skatteförändringar som inte har en tydligt negativ effekt på ekonomins funktionssätt och därigenom på tillväxten.

Det är enligt utredningens bedömning ofrånkomligt att det kommer att krävas svåra prioriteringar oavsett hur antalet arbetade timmar utvecklas, men naturligtvis i högre grad ju sämre utvecklingen blir. Det kan handla om val mellan välfärdstjänster och transfereringar, mellan omsorg och utbildning, mellan pensioner och andra socialförsäkringar, och mellan utgiftsminskningar och skattehöjningar.”^[19]

Om Sverige vore ett land med förhållandevis låga skatter så skulle det ha varit en framkomlig väg att, åtminstone under en period, försöka lösa välfärdens finansieringsproblem med skattehöjningar. En tumregel är dock att när skatterna redan ligger på en hög nivå så kan inte skatterna kontinuerligt höjas utan att allvarliga negativa effekter på ekonomin uppstår. Detta är i enlighet med den kända Lafferkurvan.

År 1974 ritade Arthur Laffer upp en kurva som skulle illustrera sambandet mellan skattesats och skatteintäkter under en middag i Washington. Den amerikanska ekonomen förklarade att skatteintäkten skulle vara noll ifall skattesatsen var noll, men också om skattesatsen var hundra procent. För varför skulle någon arbeta ifall alla pengar beskattades bort? Någonstans mellan noll och hundra fanns den punkt där den högst tänkbara skatteintäkten var möjlig. Om skatten höjdes över denna punkt så skulle effektivitetsförluster uppstå som skulle leda till att mindre skatt betalas in jämfört med innan skattehöjningen. Bland åhörarna fanns Jude Wanniski, biträdande redaktör för Wall Street Journal, som inspirerades till att mynta begreppet Lafferkurvan. Laffer erkände själv att han inte myntat teorin, utan bara utvecklat den teori som Ibn Khaldun – en nordafrikansk tänkare – hade utvecklat redan under 1300-talet.^[20]

En studie från Europeiska Centralbanken som publicerades 2010 har studerat nivån på lafferkurvan för inkomster på både arbete och kapital i olika utvecklade länder. Studien noterar att Sverige ligger nära toppen av kurvan när det kommer till inkomstskatter. Sänkt skatt på arbete estimeras i studien vara till 86 procent vara självfinansierande i Sverige. För kapital estimeras Sverige ligga på fel sida av Lafferkurvan. En sänkning av kapitalskatten är enligt rapporten självfinansierande till 116 procent, det vill säga skatteintäkterna skulle vara högre om nivån sänktes.^[21]

Sedan dess har dock skatterna i Sverige förändrats, framförallt genom sänkningar. Enligt beräkningar av Jacob Lundberg, chefsekonom vid Timbro, ligger dock Sverige idag på fel sida av Lafferkurvan åtminstone när det kommer till skatter för höginkomsttagare. Som visas i figuren nedan så skulle sänkt skatt på de högsta inkomsterna därför på sikt, när tid har passerat så att skatteförändringen har lett till en beteendeförändring, innebära att inbetalda skattemedel ökar snarare än minskar.^[22]

Exakt hur höjningar av skatterna påverkar samhällsekonomin är en fråga som kan diskuteras. När det rör sig om kraftiga höjningar av redan höga skattenivåer så är det dock odiskutabelt att höjningarna är problematiska. Som tidigare noterats nådde en analys av dåvarande Svenska Kommunförbundet slutsatsen att kommunalskatten skulle behöva höjas till 50 procent i början på 2040-talet för att klara välfärdens finansiering.^[23] Forskaren Anders Klevmarken har i ett annat estimat räknat med ännu högre ökning. Klevmarkens beräkningar innebär att kommunalskatten skulle behöva höjas till 55 procent år 2040.^[24]

Beräknat på det lägre estimatet om 50 procent, hur hög skulle den totala beskattningen bli med hänsyn till statliga skatter? Låt oss räkna på den skattesituation som, något förenklat, skulle uppstå vid 50 procent kommunalskatt för en person med medelhöga inkomster, om denne arbetade lite extra och därmed ökade sin lönekostnad med 100 kronor. Arbetsgivaren skulle först betala indirekt skatt på arbete i form av arbetsgivaravgifter, genom att betala 24 kronor till skatteverket. Av kvarvarande 76 kronor så skulle hälften, det vill säga 38 kronor, betalas in i kommunalskatt. Löntagaren skulle få ut 38 kronor av den ursprungliga hundralappen. Den direkta och indirekta skatten på arbete skulle således uppgå till 62 procent. Vid konsumtion så skulle en femtedel, eller 7,6 kronor, av de kvarvarande pengarna betalas in i moms. Den person som arbetat ihop pengarna skulle alltså få kvar 30,4 kronor för egen konsumtion, medan 69,6 kronor via olika skatter och avgifter skulle gå till Skatteverket. En såpass hög skattenivå skulle underminera drivkrafterna för arbete. För höginkomsttagare, som utöver ovan nämnda skatter även belastas av statlig inkomstskatt och värnskatt, så skulle situationen bli ännu mera orimlig.

Om ekonomisk tillväxt och höjning av skatterna inte löser välfärdens finansieringsproblem, var finns då lösningarna att finna? Vid sidan av ökade inslag av privata försäkringslösningar, som avlastar den offentliga välfärden, krävs förändringar som stimulerar till effektivitetsutveckling i välfärdssektorn.

Baumols kostnadssjuka är ingen naturlag

Baumols kostnadssjuka är en term som ofta används för att beskriva svårigheten att klara välfärdens långsiktiga utveckling. Det handlar om den situation när en viss tjänst, i detta fall offentliga välfärdstjänster, över tid blir relativt dyrare att producera. Anledningen till det är i sin tur att arbetsproduktiviteten för dessa tjänster inte ökar, medan resten av ekonomin upplever höjd produktivitet. Det finns stöd för att välfärdssektorn i Sverige och övriga EU tidigare har utvecklats i linje med Baumols kostnadssjuka. Trots det bör inte kostnadssjukan ses som en naturlag. Välfärdens verksamheter kan utvecklas genom högre produktivitet, något som i sin tur åtgärdar en stor del av finansieringsproblemet.

Välfärdens långsiktiga finansieringsproblem handlar i stor utsträckning om att en del av samhällsekonomin, i detta fall den offentligt finansierade välfärden, blir relativt sett dyrare att producera över tid. Denna utveckling beskrivs ofta i form av Baumols kostnadssjuka. Denna teori är döpt efter ekonomen William J. Baumol, som utvecklade den tillsammans med sin kollega William G. Bowen i mitten av 1960-talet. Något förenklat beskriver Baumols kostnadssjuka den situation som uppstår när arbetsproduktiviteten i en sektor inte ökar, samtidigt som den gör det i andra sektorer. Teorin är inte specifik för just välfärdstjänster, utan appliceras även på andra tjänster som inte upplever produktivitetsökningar. Kostnadssjukan uppstår eftersom andra delar av ekonomin får högre arbetsproduktivitet och därmed högre lönenivåer. I välfärdssektorn behöver lönerna stiga trots att höjd arbetsproduktivitet inte berättigar detta. Utan löneökningar som följer den övergripande trenden i samhället kommer det nämligen inte vara möjligt att locka personer till att arbeta i välfärden. Då uppstår en situation där kostnaden för att utföra samma tjänst i välfärdssektorn över tid kontinuerligt ökar.

Baumol själv förutspådde att kostnadssjukan skulle leda till att ständigt ökande andel av bruttonationalprodukten skulle gå till offentligt finansierade tjänster, med höjda skatter som följd. I en forskningsartikel från 1993 skrev Baumol: ”[A]ntingen kommer en allt större del av bruttonationalprodukten att behöva kanaliseras genom den offentliga sektorn, med alla de problem som vi vet att detta kommer att leda till; eller så kommer dessa tjänster att behöva överföras till privata företag”.^[25]

En rapport som Europeiska kommissionen har skrivit om situationen i Europa menar att den europeiska vårdens utveckling överlag har följt Baumols kostnadssjuka.^[26] Om den långsiktiga utvecklingen i svensk ekonomi betraktas, har också gradvis ökande resurser överförts till välfärdssektorn. Detta har skett genom att skattemedlen skiftat om från statlig till kommunal sektor. Borgkommissionen förklarar:

”Kommunalskattehöjningar möjliggjorde resurstillskottet till välfärden mellan 1980 och 2005. Det samlade skatteuttaget i kommuner och landsting höjdes från 28 till 31,6 procent. Eftersom skattekvoten för hela ekonomin var i stort sett oförändrad har den statliga utgiftsnivån hållits tillbaka. Inom ekonomiskt tunga områden som försvar, bostads politik och socialförsäkringar har de statliga ambitionerna sänkts. Sålunda har den kommunala konsumtionen ökat ungefär tre gånger så mycket som den statliga mellan åren 1980 och 2005. Under 1990-talet och en bit in på 2000-talet sjönk rentav den statliga konsumtionen i reala termer.”^[27]

Faktum med att det är ett vanligt antagande i beräkningar om välfärdens framtida finansiering att produktiviteten i välfärdssektorn inte kommer att öka med tiden. SKL:s välfärdsberedning utgår till exempel ifrån att mellan 2015 och 2035 så kommer produktivitetstillväxten vara 2 procent per år och ”definitionsmässigt 0 procent i offentlig sektor”.^[28] Trots att det finns stöd för att produktivitetsutvecklingen i välfärdssektorn historiskt har varit låg, eller till och med icke-existerande, så är det dock fel att utgå från att det alltid kommer att vara så. Som visas i nästa avsnitt finns stöd för att välfärdstjänster kan utföras olika effektivt, samt att spelreglerna för välfärdstjänster har stark inverkan på hur effektivt de utförs.

Effektiviseringar via marknadslösningar – en del av lösningen

Jämförelser mellan olika landsting/regioner samt kommuner visar att olika välfärdstjänster som sjukvård, skola och äldreomsorg kan utföras mer eller mindre effektivt. Betydande skillnader i effektivitet kvarstår när hänsyn tas till kvalitet och strukturella förutsättningar i kommunsektorn. Dessa jämförelser visar på att det finns omfattande potential att utveckla välfärden genom effektiviseringar. En viktig del av lösningen är marknadslösningar samt marknadsinspirerande managementmetoder. Det finns omfattande diskussion om hur dessa lösningar påverkar välfärden, och studier pekar i olika håll. Överlag finns stöd för att marknadsbaserade lösningar är ett sätt att skapa effektivitet i välfärden, något som inte bör förvåna då marknadsbaserade tjänster tenderar att utvecklas genom kontinuerlig effektivisering.

Det är till att börja med viktigt att inse att välfärdstjänster kan utföras mer eller mindre effektivt. En rad studier har nämligen visat på detta genom att jämföra kvalitet och kostnader för olika välfärdstjänster mellan olika landsting/regioner samt kommuner. I en rapport från 2009, publicerad av Svenskt Näringsliv, jämförs kostnaden för behandling av samma eller likartade diagnoser i olika svenska länssjukhus. Uppgifter om sjukhusens kostnader hämtades från den så kallade KPP-databasen (KPP = Kostnad per patient). Studien visade på omfattande skillnader för samma behandlingar. Okomplicerade höft- och lårbensoperationers kostnad varierade som exempel mellan 45 000 och 69 000 kronor på olika sjukhus. Beräkningar genomfördes om vilka besparingar som skulle kunna bli möjliga om alla sjukhus var lika produktiva som genomsnittet av de tre mest produktiva. Om alla sjukhus var lika produktiva som de tre mest produktiva sjukhusen så skulle den samlade produktivitetsvinsten uppgå till drygt 2,4 miljarder kronor. Detta motsvarar cirka 10 procent av de totala kostnaderna.^[29]

SKL har år 2013 publicerat en studie baserat på beräkningar över vårdens kvalitet. Indexet väger samman patienternas erfarenhet av vården, vårdens tillgänglighet och medicinska resultat. Även ett kostnadsindex för vården togs fram. Kostnadsindexet är strukturanpassat, det vill säga tar hänsyn till hur geografiska avstånd, socioekonomiska faktorer och andra liknande faktorer kan leda till att vårdens kostnader kan förväntas vara annorlunda i olika delar av Sverige. Det samband som trädde fram var att något egentligt samband mellan strukturanpassad kostnad och kvalitet inte existerade. SKL räknade inte ut någon siffra på besparingspotential, men givet att hög kvalitet kunde uppnås i landsting med låga kostnader så fanns en sådan potential.^[30]

Under 2016 publicerade Svenskt Näringsliv en rapport om produktivitetsskillnader i akutsjukhus i Sverige och övriga Norden, författad av professor Clas Rehnberg vid Karolinska Institutet. Två centrala slutsatser framkommer. Även där framkom att stora produktivitetsskillnader existerar. I rapporten beräknar Svenskt Näringsliv effektivitetspotentialen genom att anta att samtliga sjukhus förbättrar sin produktivitet med fem procent, samt att de sjukhus som har en lägre produktivitet än genomsnittet förbättrar produktiviteten till genomsnittets nivå. Detta skulle enligt rapporten innebära en besparingspotential på 18 miljarder kronor årligen.^[31]

I början av 2017 publicerade Svenskt Näringsliv en ytterligare rapport som analyserade möjligheten till effektiviseringar inom kommunal verksamhet. Analysen omfattade välfärdsområdena förskola, grundskola, gymnasieskola, äldreomsorg, individ- och familjeomsorg (IFO) samt stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Beräkningarna utfördes i två steg. Steg ett var att fastställa en målbild, i form av benchmarking av kommuner som ligger före övriga kommuner i termer av såväl låga kostnader som hög kvalitet. Bland kommunerna som nådde upp till hög kvalitet valdes de femton kommuner med lägst kostnader ut. Dessa utgjorde benchmarkinggruppen med vilka övriga kommuner jämfördes. Det andra steget var att analysera vad det skulle innebära om övriga kommuner bedrev sina verksamheter till lägre kostnader, genom att närma sig benchmarkinggruppens genomsnittliga ekonomiska resultat. Beräkningarna utfördes för varje välfärdsområde var för sig. Rapporten slutsats var att om samtliga kommuner som har högre kostnader än benchmarkinggruppen sänker sina kostnader till genomsnittet av benchmarkinggruppens kostnader, så skulle omfattande besparingar bli möjliga i välfärden. De välfärdsområden som studerade motsvarade 77 procent av kommunernas sammanlagda kostnader. I dessa områden så fann rapporten att en besparingspotentialen på 41,5 miljarder kronor per år existerade, motsvarande drygt elva procent av totala kommunala kostnader för de studerade välfärdsområdena.^[32]

Hur kan då bättre effektivitet skapas i välfärdssektorn? En del av lösningen är inslag av marknadslösningar samt marknadsinspirerade managementmetoder. Det finns en omfattande akademisk debatt om den påverkan som företagande, konkurrens och nya managementmetoder, med inspiration från näringslivet (ofta refererade till som New Public Management), har på offentliga tjänster. Henrik Jordahl går i två aktuella artiklar publicerade på Ekonomisk Debatt igenom dessa studier. Studier pekar i olika riktning, men överlag finns stöd för att dessa mekanismer kan driva på effektivisering i välfärden.^[33] World Management Survey är ett exempel på ett forskningsprogram som funnit stöd för att managementmetoder med inspiration från näringslivet kan förbättra såväl skolan som sjukvården.^[34]

Marknadsbaserade tjänster tenderar att utvecklas genom kontinuerlig produktivitetsökning, och därmed undvika Baumols konstadssjuka. Det är viktigt att balansera den kostnadsbesparing som marknadslösningar kan leda till med krav på kvalitet på tjänsterna. Det vill säga, rätt former av incitament behöver skapas för leverans av olika välfärdstjänster. Mats Bergman har på uppdrag av Entreprenörskapsforum, Fores och Stiftelsen Leading Health Care skrivit skriften Upphandling och kundval av välfärdstjänster – en teoribakgrund. Där förklaras betydelsen av att införa rätt styrmodell för välfärdstjänster:

”En generell fördel med privata utförare är att de vanligen är mer kostnadseffektiva. I princip kan man därför få mer välfärdstjänster för samma kostnad eller lika mycket välfärdstjänster till en lägre kostnad. Mot detta ska ställas en risk för att kvalitén blir sämre, framför allt i sådana dimensioner som inte är enkelt mätbara, såsom respekt, förtroende och förmåga att inspirera. (Därmed inte sagt att den ökade användningen av externa leverantörer i Sverige faktiskt lett till sämre kvalitet.) I vissa situationer krävs också en speciell utformning av incitamentsstrukturen för att inte fritt kundval ska bli kostnadsdrivande och bristande konkurrens leda till onödigt höga kostnader”.^[35]

Den sittande regeringen är dock starkt kritisk till marknadslösningar på välfärdsområdet. Istället för att fokusera på hur bättre styrsystem kan skapas för att marknadslösningar på bästa sätt kan stärka välfärden, ligger fokus för regeringens politik på vinstreglering samt så kallat tillitsbaserad välfärd. Som diskuteras i nästa avsnitt saknas stöd för att dessa skulle vara konstruktiva lösningar.

Vinstreglering och tillitsbaserad välfärd löser inte problemet

Regeringen driver förslaget om att begränsa vinster i välfärdsföretag som ett sätt att förbättra välfärdens ekonomi. Förslaget har dock sågats av experter och myndigheter. Regeringens egen utredare Joachim Landström har förklarat att vinstregleringen skulle ta bort incitamentet för effektivisering och förbättrad service. Världens främsta expert på frågan, nobelpristagaren Jean Tirole, har starkt kritiserat förslaget och förklarat ”Man måste låta företagen göra vinst om de minskar sina kostnader eller överträffar kvalitetsförväntningarna. Det gäller att uppmuntra och sporra dem till att jobba effektivt”. Riksrevisionen har förklarat att regeringens problemformulering är onyanserad. Genom att slå ut många välfärdsföretag så skulle vinstreglering försämra, snarare än förbättra, välfärdens ekonomi. Regeringen har också tillsatt en Tillitsdelegation. Ministrarna Annika Strandhäll och Ardalan Shekarabi ger bilden av att tillitsbaserad välfärd är ett alternativ till privata inslag, medan ekonomen Laura Hartman som leder delegationen snarare ger bilden av att det handlar om att minska på toppstyrning.

Regeringen menar att vinsterna i välfärdsföretag ligger på en orimligt hög nivå och utgör ett dränage av välfärdens resurser. Därför har förslag om en statlig vinstreglering för välfärdssektorn lagts fram. Efter omfattande kritik från expertkåren har förslaget begränsas, men gäller fortfarande på skolans område.^[36] Förslaget om vinstreglering som regeringen driver bygger på den välfärdsutredning som den socialdemokratiska politikern Ingmar Reepalu ansvarade för. Reepalu gav i uppdrag till forskaren Joachim Landström att ta fram två underlagsrapporter för utredningen. Men regeringens egen expert är själv kritisk till utredningens förslag.

Landström presenterade i april 2016 sin tolkning av hur den av utredningen föreslagna regleringen av välfärdsbolagen skulle fungera i praktiken. Hans slutsats var att förslaget i praktiken skulle leda till att välfärdssektorn skulle förstatligas, vilket inte var önskvärt. I en debattartikel i Dagens Nyheter förklarade Landström att regeringens föreslagna vinstreglering skulle ta bort drivkrafterna till effektivisering och förbättrad service tas bort: ”Att bortse från värdeskapande investeringar i en regleringssituation är samma sak som att ta bort incitamenten för företagen att effektivisera sig och att förbättra tjänsteutbudet.”^[37] I en intervju med Dagens Industri förtydligade Landström sin kritik. ”En vinstbegränsning är ett ingrepp i företagandet och riskerar därför att hämma företagens innovation och riskerar därmed att drabba svensk tillväxt, men även brukarna”, förklarade han.^[38]

Regeringens egen expert är en bland flertal ekonomer som har kritiserat idén om vinstreglering. Den kritik som har lyfts fram handlar bland annat om att det saknas stöd i forskningen för att vinst skulle utgöra ett problem i välfärdsområdet, för att den föreslagna regleringen kan strida mot såväl svensk rätt som EU-rätt samt för att förslaget inte ens baseras på en saklig analys.^[39] Per Strömberg, professor i finansiell ekonomi vid handelshögskolan i Stockholm, har som exempel beskrivit förslaget om vinstreglering som ”svårbegripligt och grundat på diskutabla beräkningar”.^[40]

Den ledande internationella experten på denna fråga är den franska ekonomen Jean Tirole. Tiroles forskning handlar om hur staten på bästa sätt kan reglera dessa marknader. För denna forskning belönades den franska ekonomen under 2014 med priset i ekonomisk vetenskap till Alfred Nobels minne. Tirole kan, utifrån nobelkommitténs bedömning, anses vara världens bästa expert på detta relativt nya forskningsområde. När Tirole besökte Stockholm i samband med prisutdelningen frågades han om idén med vinstreglering, som redan då var aktivt. Den franska ekonomen kände sig förmanad att varna för regeringens politik. Tirole förklarade: ”Man måste låta företagen göra vinst om de minskar sina kostnader eller överträffar kvalitetsförväntningarna. Det gäller att uppmuntra och sporra dem till att jobba effektivt. Med begränsade vinstmöjligheter lockar man bara till sig de minst effektiva, ’sämsta’ företagen.”^[41]

Vid sidan av enskilda experter har även myndigheten Riksrevisionen starkt kritiserat förslaget. Den kanske mest svidande kritiken från Riksrevisionen bygger på att frågan överhuvudtaget inte analyserats på rätt sätt, och att det därför inte klarlagts om vinstuttag är ett problem i välfärden som regeringen utgår ifrån: ”Riksrevisionen anser att utredningen inte på ett tydligt sätt lyckas belägga hur möjligheten till obegränsade vinstuttag påverkar styrning och kvalitet i välfärdssektorn. Riksrevisionen noterar att annan forskning, utredning och uppföljning på området ger en mer nyanserad bild över utvecklingen i kostnader och kvalitet i de tjänster som levereras inom välfärdssektorn. Det finns därför skäl för regeringen att ta in ett bredare underlag i detta avseende.”^[42]

På uppdrag av Svenskt Näringsliv har revisionsföretaget PwC genomfört en analys av välfärdsföretagen, som visar att regeringens problemformulering – att det existerar så kallade övervinster i välfärdssektorn – i sig är felaktig. Experter vid PwC har kartlagt rörelsemarginaler för de aktiebolag som får hälften eller mer av sin omsättning från kommuner och landsting för att leverera välfärdstjänster. Det visar sig att välfärdsbolagen inte alls har exceptionellt höga vinstnivåer, utan snarare nivåer som är i linje med andra liknande företag. PwC förklarar: ”Välfärdsbolagen har i stort sett samma rörelsemarginaler som vår jämförelsebransch under hela den femårsperiod som vi analyserat. De har lägre rörelsemarginaler än vård, skola och omsorgsbranschen som helhet.”^[43]

Det vill säga, regeringens föreslagna vinstreglering saknar stöd bland expertkåren och är hårt kritiserad. Genom att slå ut många välfärdsföretag så skulle det försämra, snarare än förbättra, välfärdens ekonomi. Eftersom forskningen inte indikerar att vinstintresset inverkar negativt på kvaliteten – snarare tvärtom – är det ur finansieringssyfte bättre att företagen går med vinst än att de går med förlust eller nollresultat.^[44] Vinster kan nämligen beskattas. Detta gör att staten i praktiken spenderar mindre pengar på välfärden, eftersom de får tillbaka en del av pengarna som spenderas i form av skatt. Dessa pengar kan sedan återinvesteras för att förbättra välfärden.

Parallellt med vinstreglering har regeringen lanserat en Tillitsdelegation, under ledning av ekonomen Laura Hartman. Enligt en artikel i socialdemokraternas nyhetstidning Aktuellt i Politiken så ska delegationen ”se till att styrningen av välfärdssektorn lutar sig mer mot tilliten till de anställdas kunnande.”^[45] Det är svårt att säga hur delegationens förslag kommer att inverka på välfärden. En tolkning, baserat på intervjun med Hartman, är att fokus ligger på att minska toppstyrning samt på försöksverksamheter. I så fall vore det i linje med marknadsbaserade lösningar. I Aktuellt i Politiken kommenterar Hartman sin inblandning i Finlands övergång mot ökade privata initiativ i välfärden:

”I Finland pågår ett omfattande reformarbete både inom hälso- och sjukvård och inom den sociala omsorgen där man vill öppna för privata aktörer så som man gjorde i Sverige för 20 till 30 år sedan.

– Jag har varit inblandad som rådgivare till social- och hälsovårds- och till finansministeriet och har försökt lyfta att de kan dra lärdomar från de svenska erfarenheterna och inte bygga in detaljerad toppstyrning. Att involvera medarbetarna i utformningen av systemet är också viktigt.

Det är centralt att brukarens behov står mycker (sic) mer i centrum när man pratar om tillitsbaserad välfärd. Men detta ska också kopplas ihop med forskningen, något som många gånger saknats i tidigare reformer. Tillitsdelegationen har knutit ett antal forskare och rådgivare till sig. Det pågår också en mängd försöksverksamheter runt om i landet i kommuner, landsting och i statliga tillsynsmyndigheter. Ett sextiotal svarade på en intresseanmälan och sedan har delegationen valt ut några verksamheter där inriktningen är tillitsbaserad.

– Jag vill betona att det inte handlar om att ta fram en styrmodell som ska implementeras överallt, utan det här är ett förhållningssätt, en riktning, som ska in i befintlig styrning och verksamhet. Vi måste bygga tillit i styrkedjan och vi måste lätta på en onödig administration, säger Laura Hartman.”^[46]

Regeringens företrädare ministrarna Annika Strandhäll och Ardalan Shekarabi förklarar dock i en debattartikel att de ser Tillitsdelegationen som ett alternativ till marknadsmekanismer, vilka de menar har misslyckats att leverera förbättring och istället skapat högre kostnader i välfärden: ”1990-talets tro på att marknadsmekanismer är lösningen på allt var naiv. Det som var tänkt att leda till lägre priser, bättre kvalitet och större effektivitet har visat sig ge det rakt motsatta. Styrsystemen är kostnadsdrivande och personalen ägnar sig i för hög utsträckning åt administration, när de borde ägna sig åt brukarna eller eleverna. Den stress och press som gör välfärdens medarbetare sjuka av sitt arbete måste brytas.”^[47]

Det är svårt att avgöra vilken linje Tillitsdelegationen faktiskt kommer att driva. Handlar det om att minska toppstyrning och stimulera till förnyelse, eller går det ut på att motverka marknadsmekanismer? Som diskuteras i nästa avsnitt behövs mycket riktigt förbättrade styrmetoder för att lösa finansieringsproblemet. Det handlar om att skapa strukturer där konkurrens leder till högre effektivitet och bibehållen eller ökad kvalitet.

Nya spelregler för upphandling och kundval i välfärden

Den offentligt finansierade välfärden kan utvecklas mot högre effektivitet genom konkurrens, företagande och införande av marknadsinspirerade managementmetoder. Det är dock inte nödvändigtvis helt fri konkurrens som är den bästa modellen. Offentlig sektor spelar en viktig roll som reglerare. Huruvida konkurrensen baseras på pris, eller kvalitet givet fast pris, avgör som exempel om den leder till kostnadsbesparingar eller till högre kvalitet. Spelregelerna behöver anpassas till de kvasi-markander som välfärdstjänster i praktiken utgör. I detta avsnitt skriver vi om de förändringar som behövs.

I ett offentligt finansierat välfärdssystem ger kundval och upphandling upphov till olika former av samarbeten mellan det privata och offentliga, där kollektivet av skattebetalare som en tredje part finansierar transaktioner mellan användare och producenter. Vilka producenter som får erbjuda sina tjänster bestäms antingen av politiker genom upphandlingssystem, eller av användarna själva genom kundvalssystem. Skillnaderna mellan systemen är tillspetsade; man kan tillåta kundval i upphandlingssystem och politiker kan ställa krav på producenter i kundvalssystem. Den avgörande konceptuella skillnaden är att upphandling involverar tidsbegränsade kontrakt som politiker ger till en eller flera ”vinnare”, medan en ren kundvalsmodell innefattar i princip ett obegränsat antal producenter. Dessa måste godkännas av den ansvariga myndigheten, som också kan stänga ner verksamheter om de inte längre når upp till de krav som ställs. Detta betyder att kundvalsmodeller leder till mer konkurrens ex post (på själva marknaden) – med större möjligheter för nya utförare att slå sig in på marknaden – men ingen konkurrens ex ante (den konkurrens som uppstår mellan producenter som ger bud till politiker i upphandlingar).^[48]

Trepartsrelationen mellan politiker, producenter och användare gör hursomhelst att de ”kvasimarknader” som upphandling och kundval ger upphov till, skiljer sig markant från vanliga marknader.^[49] Skillnaderna skapar en rad problem som måste lösas för att marknadsincitamenten ska generera kvalitetsförbättringar.^[50] De senaste åren har kritiker mot upphandling och kundval i välfärden framförallt grundats i teorier om inkompletta kontrakt och ofullständig information, vilket påstås göra det svårt att utkräva ansvar från privata utförare. Eftersom man aldrig kan skriva kontrakt som är fullständiga när det gäller komplicerad service krävs professionella normer som komplettering, vilka privat drift och styrmetoder hämtade från näringslivet underminerar. Eftersom det finns informationsasymmetrier mellan utförare och brukare/köpare som är till utförarens fördel, finns det skäl att anta att marknadslösningar resulterar i glidningar i kvaliteten i servicen som produceras och samtidigt bryter ner de professionella normer som kan minska dessa problem. Slutsatsen är att medan privat drift bör minska kostnaderna är effekterna på kvalitet mer oklara – detta beror på hur stark relationen är mellan kostnader och icke-kontrakterbar kvalitet.^[51]

Men även då denna relation är stark finns det skäl att anta att privat drift oftast är att föredra i praktiken, eftersom högre innovationsincitament generellt väger tyngre. På grund av vikten av rykte bland dessa utförare finns det också ofta starka incitament att inte tumma på icke-kontrakterbar kvalitet för att inte förlora marknadsandelar till andra producenter, antingen på marknaden eller i framtida upphandlingar.

Generellt är argumentet för statlig produktion begränsad till situationer då alla följande kriterier gäller: (1) det finns stora möjligheter att dra ner kostnaderna genom att dra ner på icke-kontrakterbar kvalitet, (2) vikten av och möjligheten till innovationer är låg, (3) konkurrensen är svag och kundvalet ineffektivt och (4) ryktesmekanismen är svag.^[52] Ytterst få välfärdsmarknader uppfyller alla dessa kriterier.

Detta förklarar varför den empiriska forskningen sällan finner negativa effekter av upphandling och kundval i välfärden, förutom i väldigt specifika fall. Tvärtom tyder studier på att privata alternativ och kundval i många fall kan höja kvaliteten och sänka kostnaderna i välfärden.^[53] Detta indikerar på att de teoretiska problem med välfärdsmarknader som ofta lyfts i debatten inte är oöverkomliga. Teorin indikerar att effekterna av upphandling och kundval inom välfärden beror på vilka spelregler som ställs.

Helt fri konkurrens – utan någon form av styrning från offentlig sektor – ger helt enkelt inte nödvändigtvis de bästa resultaten på välfärdsmarknaderna. En studie av de amerikanska forskarna Bentley MacLeod och Miguel Urquiola indikerar till exempel att skolor inte nödvändigtvis bygger ett bättre rykte genom att förbättra kvaliteten när de har möjlighet att själva anta elever – utan fokuserar då istället på att anta de bästa eleverna. Enligt deras modell leder dock konkurrens till högre prestationer när skolor inte tillåts anta elever. De betonar: ”Våra resultat indikerar att man kan generera högre effektivitet på skolmarknader genom att begränsa selektion men samtidigt tillåta fritt inträde på marknaden och skolval”.^[54] Det är ett exempel på hur vissa aspekter av konkurrens (i detta fall fritt inträde och skolval) kan ge högre produktivitet på välfärdsmarknader, medan offentlig sektor samtidigt spelar en viktig roll i att sätta spelregler (i detta fall att inte tillåta skolorna att selektera elever). Detta kan delvis förklara varför forskningen kring skolmarknadernas effekter i Chile, där skolor länge fick selektera elever, inte generellt finner positiva effekter, medan forskningen i Sverige, där skolor inte får selektera elever, tyder på mer positiva utfall.^[55]

Offentlig sektor kan genom utformning av såväl regelverk som ersättningsmodeller styra de utfall som önskas på en välfärdsmarknad. Ett exempel är modellen för konkurrens och kundval i den engelska sjukvården under 2000-talet, där man använde fasta priser och tillhandahöll information om producenternas kvalitet. Det visar sig att kvaliteten i form av lägre dödlighet efter hjärtattacker ökade utan att kostnaderna steg, efter att systemet infördes.^[56] Dessutom har införandet av vinstdrivande privata kliniker ökat effektiviteten i statliga sjukhus utan att påverka dödligheten.^[57] En annan studie finner att konkurrens mellan offentliga sjukhus leder till ledarskap och styrmetoder som används i privata företag – vilket i sin tur leder till lägre dödlighet efter hjärtattacker.^[58] Dessa studier är av hög kvalitet, eftersom de använder metoder som gör att man kan skilja på kausalitet från korrelation. Resultatet från dem är att konkurrens, företagande och införandet av marknadsinspirerande managementmetoder kan förbättra välfärden.

Den förbättring som skapas är dock kontextuell – och beror på vilka möjligheter och incitament som skapas. På 1990-talet tillämpades ett annat system där priskonkurrens tilläts i sjukvården i England, samtidigt som man tillhandahöll endast begränsad kvalitetsinformation. Forskning visade att denna modell ledde till lägre köer och priser – men också till högre dödlighet.^[59] Annan forskning indikerar att priskonkurrens inte nödvändigtvis är dåligt för kvaliteten i sjukvården, men exemplet visar tydligt att design av välfärdsmarknaderna kan spela stor roll för deras utfall.^[60]

Hur kan bättre styrmodeller skapas i välfärden? Som ovanstående indikerar är en viktig utgångspunkt att införa nya modeller för upphandlingar och kundval. Vi presenterar förslag kring detta nedan. Eftersom det är svårt att på förhand veta exakt hur förändringarna kommer slå är det dock viktigt att man genomför förslagen på mindre skala innan man skalar upp dem.

Ny spelregler för upphandlingar

Existerande modeller för upphandling av välfärdstjänster som äldreomsorg och sjukvård är mycket omfattande. Ofta ställs flera hundra ”skall”-krav på varierande nivå. Detta försvårar både för utförare och för kommuner. Kraven går i regel ut på hur processerna i verksamheten ska utformas, inte vilka resultat som ska uppnås. Det vore klokare att utveckla kvalitetsmodeller som i större utsträckning fokuserar på de resultat som levereras, samt där ersättningen påverkas negativt av låg kvalitet.

En utveckling mot smartare metoder är redan på gång. I vården har som exempel innovationsupphandling börjat få genomslag. Det handlar om upphandlingar där utföraren får relativt fria händer i hur de levererar vården, med större betoning på det utfall som efterfrågas. Ett specifikt exempel handlar om värdebaserad vård. Värdebaserad vård går ut på att ersättningar ges för slutmålet – friska patienter som håller sig friska. Redan 2009 införde Stockholms Läns Landsting ett nytt ersättningssystem för höft- och knäprotesoperationer. I det nya systemet får vårdgivare ett paketpris för såväl operation som eftervård. Dessutom blir vårdgivarna ekonomiskt ansvariga för eventuella komplikationer som deras patienter får upp till två år efter operationen. Eftersom vårdgivarna alltså måste betala ifall att de patienter som de behandlat söker ny vård för samma besvär inom en tvåårsperiod så skapas starka incitament till att ge så god vård att återbesök inte blir aktuellt. Metoden kallas för vård-episodersättning och är nära förknippad med värdebaserad vård. Det har varit en framgångsrik modell som lett till fler operationer, minskade köer, nöjdare patienter och färre komplikationer. Dessutom minskade kostnaderna, vilket fick landstinget att införa en liknande modell för rygg-kirurgi år 2013. Sveus, ett samarbete som startade 2012 med finansiering från Socialdepartementet och olika deltagande landsting, syftar till att införa liknande värdebaserad vård i fler delar av landet. Fristående från detta projekt har också tre av Sveriges storsjukhus – Karolinska universitetssjukhuset i Solna, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Mölndal och Akademiska sjukhuset i Uppsala – deklarerat att de har värdebaserad vård som sin huvudstrategi.^[61]

Värdebaserad vård är en form av innovationsupphandling, eftersom fokus ligger på resultat snarare än på hur vården produceras. Därmed skapas stort utrymme för nytänkande lösningar. Ett annat exempel är Region Hallands införande av en ersättningsform i vården där ersättningen inte ges för enskilda prestationer utan för den service som erbjuds till patienter under en viss vårdepisod. Modellen, som går under namnet kapitation, baseras på insikten att vårdgivare kan ha incitament att ge många olika behandlingar om ersättningen ges per behandling. Ifall ersättningen istället är för vårdepisod så skapas starka drivkrafter till att på smartast möjliga sätt behandla patienten. Även detta är en form av innovationsupphandling, då fokus sätts på målsättningen (friska patienter) medan utföraren ges relativt fria händer till hur detta ska gå till.^[62]

Följande förändringar kan driva på ökad kvalitet i upphandlingar:

• I högre utsträckning rikta kraven på resultat, inte hur exakt tjänsten ska utföras. Detta kräver framtagande av mera robusta kvalitetsmått men kan också bygga på existerande mått som till exempel äldres nöjdhet.
• Införa minimikrav på kvalitetsutfall. Utförare som inte når upp till kvalitetsmått bötfälls. Utförare som levererar högre kvalitet kan å andra sidan belönas med extra ersättning.
• Tillåta diskretion i upphandlingarna för att säkerställa att utförarna har incitament att bry sig om att upprätthålla kvaliteten i olika dimensioner. Utförare som underpresterar ska inte ha möjlighet att vinna kontrakt i framtiden.^[63]
• Säkerställa att enskilda medborgare och intressegrupper har kanaler genom vilka de kan påkalla att verksamheter dras med brister. Sådana ”brandalarm” kan säkerställa att producenter inte tummar på kvalitet som är svår att mäta.^[64]

Följande förändringar kan driva på ökad resurshållning i upphandlingar:

• Säkerställa en basnivå kring kvalitet och minska kraven i enskilda upphandlingar.
• I delar av vården bör värdebaserad vård tillämpas – där ersättningar ges för slutmålet som är friska patienter som håller sig friska. Modellen har framgångsrikt tillämpats i Stockholms läns landsting för höft- och knäprotesoperationer. Vårdgivarna som utför operationerna blir ekonomiskt ansvariga för eventuella komplikationer som deras patienter får upp till två år efter operation.
• En annan modell i vården som långsiktigt har potential att driva ned kostnader är kapitation, där ersättningen inte ges för enskilda prestationer utan för den service som erbjuds till patienter under en viss vårdepisod. Eftersom ersättningen är per vårdepisod så skapas starka drivkrafter till att på smartast möjliga sätt behandla patienten. Detta till skillnad mot traditionella ersättningsformer som ger vårdgivarna incitament att utföra många olika behandlingar.

Nya spelregler för kundval

Kundval inkluderar sällan priskonkurrens, vilket gör att modellen oftast inte genererar kostnadsbesparingar i samma utsträckning som upphandlingar. Medan den överhängande risken i upphandlingar har varit att politiker väljer de billigaste alternativen, som sedan inte levererar tillräckligt bra kvalitet, är risken att kundvalsmodeller som inte innehåller ett element av priskonkurrens ökar kostnaderna – just på grund av att de ökar tillgängligheten. Detta verkar i viss mån gälla Vårdvalet, även om det är oklart hur mycket av kostnadsökningarna som beror på systemet i sig snarare än andra förändringar.^[65] Däremot har möjligheterna att välja fristående skolor inte lett till högre kostnader – om något finns det tecken på att systemet snarare minskat kostnaderna samtidigt som kvaliteten har ökat.^[66] Om ersättningen inte justeras tillräckligt för att ta hänsyn till att kostnaderna för producenterna varierar beroende på användarna – oavsett om det gäller patienter eller elever – finns det också en risk att jämlikheten vad gäller tillgång till utförare minskar.^[67]

Ingen modell är perfekt. Alltför starkt fokus på kostnadsbesparingar riskerar att leda till lägre kvalitet, medan alltför starkt fokus på tillgänglighet och kvalitet riskerar att leda till skenande kostnader. Målet är att behålla eller öka kvaliteten och samtidigt sänka eller behålla kostnaderna på samma nivå som innan.

Följande förändringar kan driva på ökad kvalitet i kundvalssystemen:

• Säkerställa tillräcklig information om utförarnas kvalitet. Med olika kvalitetsmått är det lättare för användarna att hålla utförarna ansvariga för kvaliteten de levererar. Dessa kvalitetsmått kan vara både subjektiva – som användarundersökningar – men måste också i viss mån vara objektiva, såsom externt rättade prov i skolan.
• Separera finansieringen från producenterna. Skolan finansieras idag till exempel av kommunerna, som också konkurrerar på marknaden. Den offentliga finansieringen bör utgå från en annan nivå än den som representerar offentliga producenter på välfärdsmarknaderna.
• Justera ersättningsmodellerna så att de i högre utsträckning ger incitament bland utförarna att konkurrera om alla slags användare. Exempelvis bör skolpengen viktas efter elevens förutsättningar. Detta sker idag endast i vissa kommuner och det finns ingen sammanställning kring exakt vilka modeller som används.
• Experimentera med olika former av prestationsbaserad ersättning. Producenter som presterar över förväntan bör premieras, medan de som underpresterar bör riskera böter och avstängning. Om man inte sköter sig i en bostadsrättsförening kan man tvingas sälja sin lägenhet. Detsamma bör gälla inom välfärden.
• Sätta höga tröskelkrav för att kunna verka på marknaden – både bland privata och offentliga utförare.
• Säkerställa att enskilda medborgare och intressegrupper har kanaler genom vilka de kan påkalla att verksamheter dras med brister. Sådana ”brandalarm” kan säkerställa att producenter inte tummar på kvalitet som är svår att mäta.^[68]

Följande förändringar kan öka resurshållningen i kundvalssystem:

• Prova olika modeller för att öka priskonkurrensen från början. Låt även ersättningsmodellen variera över åren. Exempelvis kan myndigheterna som godkänner aktörer på marknaderna välja att justera basersättningen efter hur populärt det är att öppna enheter i olika delar av landet ett visst år. Om söktrycket är högt för vissa delar kan basersättningen sänkas och ersättningen för resultat istället höjas. Samma regler bör gälla alla enheter som startar det året.
• Öka priskonkurrensen genom att upphandla enheter som stängts på grund av låg kvalitet. Driften av de enheter som ska tvångsförsäljas på grund av konsekvent låg kvalitet kan med fördel upphandlas. I dessa upphandlingar skulle aktörerna som är intresserade att ta över verksamheten få ge anbud både vad gäller kvalitet och pris. Myndigheterna som bestämmer basersättningen kan använda den information som de får från dessa upphandlingar till att justera basersättningen i framtiden.
• Involvera användarna i den finansiella transaktionen till utföraren. Exempelvis kan man skicka elektroniska checkar som användarna sedan använder för att betala utförarna. Detta skulle säkerställa att människor förstår hur mycket pengar skattebetalarna spenderar på den välfärd de nyttjar och kan i viss mån sannolikt göra dem mer kostnadsmedvetna.
• Införa små tilläggsavgifter som brukarna själva för stå för. Inom vården betalar man redan för primärvårdsbesök och mediciner, samtidigt som det finns ett högkostnadsskydd för att säkerställa att de som behöver mer vård har råd. En sådan modell kan med fördel prövas även inom andra områden. Det behöver inte röra sig om stora belopp, utan syftar återigen på att brukarna blir mer prismedvetna genom att ”nudga” dem.
• I fall då kostnaderna har ökat kraftigt på kort tid inom ett specifikt välfärdsområde bör myndigheterna i vissa fall även tillåta ökade tilläggsavgifter.

Välfärdens långsiktiga finansieringsproblem behöver lösas – verkligheten kommer att komma ikapp oss vare sig vi vill eller inte. I den här rapporten har vi skissat på hur bättre utformning av välfärdsmarknaderna delvis skulle kunna hjälpa genom effektiviseringar. Det är naturligtvis inte det enda som kommer att krävas för att lösa problemet. I en framtida rapport kommer vi också diskutera den ännu hetare frågan om privat finansiering mer explicit. Men vi hoppas i varje fall att rapporten kan bidra till den seriösa diskussion om välfärdens finansiering i Sverige som bara blir allt viktigare ju längre tiden går.

Referenser

Aktuellt i Politiken (2017). ”Välfärden ska styras mer av tillit”, 2017-06-12.

Aldén, L. och M. Hammarstedt (2016). ”Flyktinginvandring Sysselsättning, förvärvsinkomster och offentliga finanser”, Finanspolitiska rådet, rapport 2016/1.

Andersson, F. och H. Jordahl (2011). ”Outsourcing Public Services: Ownership, Competition, Quality and Contracting”, IFN Working Paper nr 874, Stockholm.

Arena Idé och Timbro (2010). ”Vi har råd med framtiden – Men då krävs en långsiktig och sammanhållen politik för välfärdens finansiering”, RApport från kommissionen om välfärdens framtida finansiering”.

Baumol, W. J. (1993). “Health care, education and the cost disease: A looming crisis for public choice. Public choice”, 77;1:17-28.

Bergman, M. (2013). ”Upphandling och kundval av välfärdstjänster – en teoribakgrund”, Entreprenörskapsforum, Fores och Stiftelsen Leading Health Care, Uppdrag Välfärd.

Bloom, N., R. Lemos, R. Sadun och J. Van Reenen (2015). ”Does Management Matter in

Schools?”, Economic Journal, 125:647–674.

Böhlmark, A. och M. Lindahl (2015). ”Independent Schools and Long-run Educational Outcomes: Evidence from Sweden’s Large-scale Voucher Reform”, Economica 82;327: 508-551.

Borg, P. (2009). ”Den långsiktiga finansieringen : välfärdspolitikens Klimatfråga”.

Cooper, Z., S. Gibbons, S. Jones och A. McGuire (2011). “Does Hospital Competition Save Lives? Evidence From The English NHS Patient Choice Reforms”, Economic Journal 121;554:F228–F260.

Cooper, Z., S. Gibbons och M. Skellern (2016). “Does Competition from Private Surgical Centres Improve Public Hospitals’ Performance? Evidence from the English National Health Service”, CEP Discussion Paper No 1434.

CSS. 2015a. “The public contracts regulations 2015: guidance on the new light touch

regime for health, social, educational and certain other service contracts.” Rapport,

Crown Commercial Service, London.

CSS. 2015b. “A brief guide to the EU public contracts directive (2014).” Report, Crown

Commercial Service, London.

Dagens Industri (2016). ”Debatt: Så räknade jag fram 8 procent”, 2016-12-01.

Dagens Nyheter (2016a). ”DN Debatt. ’Reepalus vinsttak leder till förstatligad välfärdssektor’”, 2016-09-12.

Dagens Nyheter (2016b). ”Johan Schück: ’Deras kritik mot Välfärdsutredningen väger tungt’”, 2016-11-22.

Eklund, J (red). (2015). ”Vinster, välfärd och entreprenörskap”, Swedish Economic Forum Report, Entreprenörskapsforum, Stockholm.

Europeiska Kommissionen (2013). “Report on Public finances in EMU 2013”, European Economy 4/2013.

Gaynor, M., R. Morena-Sarrano och C. Propper (2013). “Death by Market Power: Reform, Competition, and Patient Outcomes in the National Health Service”, American Economic Journal: Economic Policy 5;4:134-166.

Gaynor, M. och R. J. Town. (2011). “Provider competition”, Handbook of Health Economics, Vol 2, Borras, P., T. McGuire, M. Pauly (eds), Amsterdam: Elsevier.

Hart, O., A. Shleifer och R. W. Vishny (1997). “The Proper Scope of Government: Theory and Application to Prisons”, Quarterly Journal of Economics 112;4: 1127-1161.

Heller Sahlgren, G. (2016). “Who’s to produce and who’s to choose?”, Rapport, Centre for Education Economics, London.

Henrekson, M. och H. Jordahl (2012). “Vinster och privatiseringar i landet Lagom”, Respons 1;2: 12-18.

Hsieh, C.-T. och M. Urquiola. (2006). “The effects of generalized school choice on achievement and stratification: Evidence from Chile’s voucher program”, Journal of Public Economics 90: 1477-1503.

Jordahl, H. (2017a). ”Omprövning av en djärv ESO-rapport”, Ekonomisk Debatt 45;5: 68-73.

Jordahl, H. (2017b). ”Vad jag skrev”, Ekonomisk Debatt 45;6: 63-67.

Konjunkturinstitutet (2016). ”Hållbarhetsrapport 2016 för de offentliga finanserna”, rapport nr. 47, mars.

Konjunkturinstitutet (2017). ”Hållbarhetsrapport 2017 för de offentliga finanserna”, rapport nr. 54, mars.

Klevmarken, Anders och Björn Lindgren (red.) (2008). “Simulation an ageing population : a microsimulation approach applied to Sweden”. Bingley: Emerald Group Publishing.

Laffer, A. (2004). ”The Laffer Curve: Past, Present, and Future”, The Heritage Foundation.

Le Grand, J. (1991). “Quasi-markets and Social Policy”, Economic Journal 101;408: 1256-67.

Lundberg, J. (2017a). “The Laffer curve for high incomes”, Department of Economics, Uppsala University, Working Paper 2017:9.

Lundberg, J. (2017b). ”Lafferkurvans återkomst”, Timbro.

Läkartidningen (2017). ”Värdebaserad vård: Omstridd metod på frammarsch”, nr 03-04/2017.

MacLeod, W. B. och M. Urquiola. 2015. “Reputation and School Competition”, American Economic Review 105;11:3471-3488.

McConnell, J., R. Lindrooth, D. Wholey, T. Maddox och N. Bloom (2013), ”Management Practices and the Quality of Care in Cardiac Units”, JAMA Internal Medicine, 173: 684–692.

McCubbins, M. D. och T. Schwartz (1984). “Congressional Oversight Overlooked: Police Patrols versus Fire Alarms”, American Journal of Political Science 28;1: 165-179.

Mellgren, F. (2017). “Kostnader för vårdval rusar – ‘behöver privatiseringspaus’”, Svenska Dagbladet, 2017-02-20, https://www.svd.se/kostnader-fortsatter-att-rusa-for-vardval-i-privatiserat-stockholm.

Molander, P. (2017). ”Fyra frågor till Henrik Jordahl”, Ekonomisk Debatt 45;6: 58-62.

Morin, A., H. Norberg och C. Oreland (2009). ”Potentialen för mer och bättre vård på svenska sjukhus”, Svenskt Näringsliv, oktober.

Morin, A. (2015). ”Bättre resursanvändning i välfärdstjänsterna Vilken betydelse har det för välfärdens framtida finansiering?”, Samhällsekonomisk analys, December, Svenskt Näringsliv.

Propper, C., S. Burgess och D. Gossage (2008). ”Competition and Quality: Evidence from the NHS Internal Market 1991–9”, Economic Journal 118;525: 138-170.

PwC (2016). ”Rörelseresultat i välfärdsbolag – en jämförelse”.

Regeringskansliet (2017). ”Ordning och reda i vården med Göran Stiernstedt”, 2017-12-20.

Rehnberg, Clas (2016). ”Produktivitetsskillnader mellan akutsjukhus i Norden”, Svenskt Näringsliv, maj.

Riksrevisionen (2014). ”Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?”, RiR 2014:22, Stockholm.

Riksrevisionen (2017). ”Oklart hur finanspolitiken har avvägts mot konjunkturen”, 2017-12-12.

SCB (2016). ”Totala kommunala skattesatsen ökar marginellt 2017”, 2016-12-15.

Shleifer, A. (1998). ”State versus Private Ownership”, Journal of Economic Perspectives 12;4: 133-150.

SKL (2010). ”Framtidens utmaning : välfärdens långsiktiga finansiering”.

SKL (2013). ”Öppna jämförelser hälso- och sjukvård”, Öppna jämförelser i överblick 2013.

SKL (2014). ”Ersättningssystem i vårdval – Några landstings erfarenheter från specialiserad sjukvård”.

SKL (2017). ”Ekonomirapporten, oktober 2017 – Om komunernas och landstingens ekonomi”.

SNS (2014). ”Konjunkturrådets rapport 2014”.

SOU 2008:105, ”Långtidsutredningen 2008 Huvudbetänkande”, Regeringen 2008.

SOU 2015:104. ”Långtidsutredningen 2015 Huvudbetänkande”, Regeringen 2015.

Svenska Dagbladet (2017). ”’Välfärdens proffs måste ges större frihet i arbetet’”, 2017-08-18.

Svenska Kommunförbundet (2002). ”Kommunala framtider : en långtidsutredning om behov och resurser till år 2050”.

Svenskt Näringsliv (2017). ”Produktivitetspotential för kommunal sektor”, januari.

SVT (2014). ”Ekonomipristagaren avråder från vinstförbud inom vården”, 2014-12-05.

SVT (2016). ”Kritiken mot välfärdsutredningen: Svårt att förstå”, 2016-09-05.

SVT (2017). ”Regeringen vill införa vinsttak för privata välfärdsföretag inom skolan och omsorgen”, 2017-09-03.

Trabandt, M. och H. Uhlig (2010). ”How far are we from the slippery slope? The Laffer curve revisited”, European Central Bank Working Paper Seires no 1174.

Noter

1. Ibid. s. 26. ↑
2. Svenska Kommunförbundet (2002). ↑
3. SOU 2008:105, 167-8. ↑
4. Borg (2009). ↑
5. SKL (2010). ↑
6. Klevmarken och Lindgren (2008). ↑
7. Arena Idé och Timbro (2010). Egen beräkning av hur högt skattetrycket skulle bli givet 24 procentenheters ökning. ↑
8. SNS (2014). ↑
9. Lina Aldén och Mats Hammarstedt vid Institutionen för nationalekonomi och statistik vid Linnéuniversitetet har skrivit rapporten ”Flyktinginvandring – Sysselsättning, förvärvsinkomster och offentliga finanser” för Finanspolitiska rådet. Där visas att migrationen påverkar de offentliga finanserna negativt, eftersom det tar lång tid för migranter att integreras på arbetsmarknaden samt eftersom deras inkomster tenderar att vara förhållandevis låga. Källa: Aldén och Hammarstedt (2016). ↑
10. SOU 2015:104, s. 320. ↑
11. Ibid. s. 283-4. ↑
12. Konjunkturinstitutet (2016), s. 7. ↑
13. Konjunkturinstitutet (2017), s. 7. ↑
14. SKL (2017), s. 7. ↑
15. Ibid, s. 9. ↑
16. Riksrevisionen (2017). ↑
17. SNS (2014). ↑
18. SOU 2008:105, 167-8. ↑
19. SOU 2015:104, s. 22-3. ↑
20. Laffer (2004). ↑
21. Trabandt och Uhlig (2010). ↑
22. Lundberg (2017a,b). ↑
23. Svenska Kommunförbundet (2002). ↑
24. Arena Idé och Timbro (2010). Egen beräkning av hur högt skattetrycket skulle bli givet 24 procents ökning. ↑
25. Baumol (1993), s. 17. Egen översättning från engelska. Europeiska Kommissionen (2013). ↑
26. Europeiska Kommissionen (2013). ↑
27. Arena Idé och Timbro (2010), s. 21. ↑
28. SKL (2010), s. 20. ↑
29. Morin, Norberg och Oreland (2009). ↑
30. SKL (2013). ↑
31. Rehnberg (2016). ↑
32. Svenskt Näringsliv (2017). ↑
33. Artiklarna är skrivna som kommentar på ESO-studien Dags för omprövning av Per Molander. Se Molander (2017) samt Jordahl (2017a,b). ↑
34. McConnell m.fl. (2013) samt Bloom m.fl. (2015)- ↑
35. Bergman (2013), s. 7. ↑
36. Den tredje mars 2017 förklarade regeringen och Vänsterpartiet att man nu var överens om förslag för vinstreglering. För att mildra förslaget skulle nu vården undantas. Den 20:e december 2017 gav regeringen officiellt beslut om direktiv till utredningen ”Ordning och reda i vården”. Utredningen handlar inte om vinstreglering. Istället ville regeringen ha en utredning om hur styrning av välfärden bäst kan utföras för att främja effektivitet samt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Källor: SVT (2017) samt Regeringskansliet (2017). ↑
37. Dagens Nyheter (2016a). ↑
38. Dagens Industri (2016). ↑
39. Se till exempel Dagens Nyheter (2016b). ↑
40. Se till exempel SVT (2016) samt Dagens Nyheter (2016b). ↑
41. SVT (2014). ↑
42. Ibid. ↑
43. PwC (2016). ↑
44. För forskningsöversikter, se Eklund (2015). ↑
45. Aktuellt i Politiken (2017). ↑
46. Ibid. ↑
47. Svenska Dagbladet (2017). ↑
48. Se Heller Sahlgren (2016). ↑
49. Le Grand (1991). Le Grand menar att offentlig finansiering, privata producenter och någon form av kundval ger upphov till kvasimarknader. Även upphandlingar utan kundval ger dock upphov till en slags marknad via den ex ante-konkurrens som uppstår. ↑
50. Se till exempel Bergman (2013) samt Henrekson och Jordahl 2012). ↑
51. Se Hart, Shleifer och Vishny (1997). ↑
52. Shleifer (1998). ↑
53. Se Andersson och Jordahl (2011) samt Heller Sahlgren (2016). ↑
54. MacLeod och Urquiola (2015), s. 3486, egen översättning från engelska. ↑
55. Hsieh och Urquiola (2006) samt Böhlmark och Lindahl (2015). ↑
56. Cooper m.fl. (2011), Gaynor m.fl. (2013). ↑
57. Cooper m.fl. (2016). ↑
58. Bloom m.fl. (2016). ↑
59. Propper m.fl. (2008). ↑
60. Se Gaynor och Town (2011) för en forskningsöversikt. ↑
61. Läkartidningen (2017). ↑
62. SKL (2014). ↑
63. Ofta antas EU:s regelverk sätta käppar i hjulet för sådana regler – av rädsla för korruption – men detta gäller inte välfärdsområdet där medlemsstater har stora möjligheter att anpassa regelverket så som de önskar. Dessutom har det generella regelverket nyligen ändrats och tillåter nu explicit att man utesluter aktörer i upphandlingar på grund av tidigare prestationer (se CSS 2015a, 2015b). ↑
64. Se McCubbins och Schwartz (1984). ↑
65. Mellgren (2017). ↑
66. Böhlmark och Lindahl (2015). ↑
67. Se exempelvis Riksrevisionen (2014) när det gäller Vårdvalet. ↑
68. Se McCubbins och Schwartz (1984). ↑